恶性肿瘤患者对患者报告结局认知和参与意愿的质性研究

黄跃师 张晓菊 杨瑒， 张雯 黄青梅 袁长蓉

(1.复旦大学护理学院,上海 200032；2.复旦大学附属肿瘤医院,上海 200032)

癌症正在成为世界人口死亡的主要原因。据中国癌症中心统计，2015年我国癌症新发病例为429.2万例，死亡病例为281.4万例[1]。如何对逐年增加的癌症患者的健康状况进行有效的评估和监测，已成为中国医疗体系必然要面对的难题之一。美国食品药品管理局(,FDA)曾指出，对患者健康状况的评估包括4种方式：患者报告结局、医生报告结局、观察者报告结局、客观测验结果。其中，患者报告结局(Patient-reported outcomes，PROs)是指未经医护人员解释的，直接来自患者的有关其自身健康状态的任何报告信息[2]。 PRO强调以人为本，重视患者的主观感受，体现“以患者为中心”的医疗照护理念。目前,国外系统地使用患者报告结局测量工具已被提倡作为标准化癌症照护实践的有效方式，且越来越多的医疗卫生机构将患者报告结局数据的收集纳入临床实践[3]。国内关注患者报告结局理念并引进相关测量工具相对较晚，为推动患者报告结局在我国临床的应用，本课题通过质性研究了解患者对于患者报告结局的认知和参与意愿，现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用目的性最大差异化抽样法，共选取2018年10月-2019年8月于复旦大学附属肿瘤医院住院的20例恶性肿瘤患者作为访谈对象。纳入标准：(1)符合恶性肿瘤诊断标准的，接受过或正在接受治疗的患者。(2)年龄18～65岁。(3)神志清楚，表达清晰，无认知功能障碍或精神疾病。(4)在知情同意的前提下自愿参与本次研究。排除标准：(1)患者处于疾病终末期，病情危重(生存期≤6周)。(2)患者有严重的肝肾、心血管疾病或其他严重疾病。本研究最终选取的受访者，男女各10例，年龄18～61岁，癌症类型有乳腺癌、鼻咽癌、喉癌、淋巴瘤等，本研究获复旦大学附属肿瘤医院伦理委员会批准(批准号：1808190-14)。访谈前取得受访者同意，并请其签署知情同意书、填写一般资料调查表。在资料分析过程中隐去受访者的真实姓名，改用编号代替。见表1。

表1 访谈对象一般资料(n=20)

1.2方法 基于现象学研究法，根据研究目的采用半结构性访谈法收集资料。初拟访谈提纲并向有关专家征求意见。最终确定的访谈提纲主要内容如下：治疗过程中遇到过哪些不适？这些不适您曾报告给哪些人员？您是如何报告的？你为什么会(或不)愿意向医护人员报告结局？您如何看待“患者报告结局”(即患者直接向医护人员报告与其自身健康相关的信息)？您觉得在什么情况下需要报告结局？您觉得患者可以主动向医护人员报告哪些方面的内容？报告的方式有很多，比如当面报告、打电话报告，或通过纸质问卷、短信、微信、小程序、APP等报告，您都是如何看待这些方式的？您参与患者报告结局的意愿如何？选择安静无干扰的环境进行访谈，每次25～50 min。访谈过程中鼓励受访者自由、充分地表达自己的感受、想法和体验。访谈过程中认真倾听，注意观察并记录受访者的表情、动作等非语言表达，不轻易打断受访者，对受访者陈述的内容不妄加评论。访谈结束后研究者及时将录音材料整理、转录成文字。

1.3资料处理与分析 研究者在访谈后24 h内将录音材料转录成文字，转录资料经双人核对后用于资料分析。遇有疑问的地方，再次与受访者求证。资料分析采用内容分析法，通过NVivo11.0管理资料，反复阅读、分析，提炼主题。

2 结果

对20例受访者共346条具有重要意义的陈述进行析取和标记，对反复出现的观点进行编码和汇总，通过归纳提炼最终得到反映受访者对患者报告结局认知和参与意愿的主题及类属如下。

2.1主题一 肯定价值

2.1.1类属一：促进医患沟通 受访者普遍认可患者报告结局的重要性，认为患者报告结局是正常的、必要的活动，有利于促进医患沟通，让医生对患者的情况心里有个底，避免忽略重要的信息。P13：“我觉得从就医的这个角度来说，应该对于整个治疗过程是医护和病人之间更深入的沟通吧。我觉得应该是一个好事情。”P8：“(患者报告结局)有必要，因为他毕竟是你的管床大夫，要关注你整个治疗过程，你曾经出现过的一些情况，如果让他知道的话，肯定比他突然之间发现你出现这种情况要好得多嘛，是吧？”P5：“跟他们(医护人员)及时反馈，他们心里还有个底。”P17：“反正有什么就报告咯，早发现，早治疗，早点干预解决。”

2.1.2类属二 ：减少疑虑担忧 受访者认为，患者报告结局，可以解除患者心中的疑虑，减少不必要的担心。P8：“我们(患者)看到一个指数，可能完全不知道这是为什么，出现什么情况了，就可能会过度担心，也可能会过度随意了……然后通过沟通之后，可能他(患者)才能够稍微缓和一些……能够就是说很快的让他把这个疑惑给化解。本来病人他的思想负担又重，是吧？突然打这个针，什么时候这个指数又超了、又怎么样，又吓得半死。实际上可能是正常情况。”

2.1.3类属三：辅助医生决策 患者认为患者报告结局可以帮助医生更好地判断病情，调整治疗方案，更精准地治疗，从而改善疾病的预后。P19：“因为好帮助医生做判断嘛，那预后比较好一点吧，我感觉是这样。”P2：“跟医生讲清楚，他才可以有的放矢地帮你关注一下……让自己的情况比较完整地呈现在医护人员面前，因为他们是专业人士，为你治疗的，你只有把自己完全袒露，他们才可以有的放矢，精准地帮你进行治疗……他们来帮你调整。”P8：“希望我反馈的这些东西能够对他(医生)产生，产生效果。就是他能看到这个(患者报告的信息)，他对这个东西会去做思考，才会去做判断……我觉得这个是更重要的。”

2.2主题二 认知局限

2.2.1类属一：多视为口头报告 受访者多将患者报告结局视为口头的、非结构化的报告。P2：“一些感受啊跟医生讲清楚，他才可以有的放矢地帮你关注一下，然后是不是就要调整。”P14：“我觉得(患者报告结局)很正常，那你不舒服你会不跟医生说吗？”P18：“我觉得如果说在治疗当中有什么不舒服啊，或者是有何不良反应啊，肯定要及时跟他们报告，跟他们讲，或者说护士啊、医生啊，跟他们讲清楚嘛。”

2.2.3类属二：量表报告有负担 患者认为纸质的、结构化的问卷(量表)报告会比较全面，但目前问卷质量普遍不高，而且现在的问卷太多了，如果答题负担太重患者可能会应付性地填写。P2：“书面问卷呢，它一个优点就是面积比较大(指测量内容全面)……能够达到一个初步了解患者治疗的效果的一个简单的参照!”P15：“一般如果拿(问卷或量表)过来，我都会做……质量高的这里也没有……如果太多了，一般都是应付性地填一下就好了……太多了会有点审美疲劳吧，有点疲劳、厌倦……这种现在太普遍了，太多了，所以……拿过来填嘛就填，无所谓了。”

2.2.3类属三：只报告异常和疗效 受访者认为患者报告结局的内容主要是指不良反应、不适症状等异常情况，或与治疗或疗效相关的表现。认为患者报告的时机应是在患者健康状况出现异常的时候。有一位受访者提到希望在化疗间歇期能有一次给患者报告的机会。P16：“就像是化疗完以后，在医院睡着的时候，哪里不舒服，比方头，有时候化疗完我们这个神经上扯得痛(指着左侧颈部外侧)，那我就会给他(医生)讲。”P18：“比如说有一点不舒服什么的，我自己感觉，因为我一发烧头好疼嘛，所以我一有一点不舒服我就要跑到护士台，我说你帮我量下体温，就是要这样子啊……我在家里面也是，如果我感觉不舒服的话，也是和我的主治医生联系。”P1：“我觉得可能回去以后两个礼拜吧。就是在这个当中的一半的时间，可能有一次评估，看看怎么样、发生什么状况、应该怎么处理，可能下一次过来会好一点吧。”

2.3主题三 愿意参与

2.3.1类属一：大多愿意报告 访谈发现，患者向医生护士主动报告健康相关结局的参与意愿普遍还是比较高的。P2：“我只能说至少百分之八九十的病人还是愿意如实地反映自己的相关的情况给医护人员的。”P4：“我们做患者是没问题，我们呢也愿意。”P18：“(患者)也都非常积极吧应该说是，有那种情况(副作用等)都会(报告)。”P19：“意愿还挺高的。因为你想啊得的是癌症，谁身上有一点不舒服的地方都会想到尽快治疗的。”也有受访者担心有的患者会因为性格问题不愿意参与口头的报告。P19：“活泼一点的还好。性格内向一点呢，就基本上不怎么说。”当谈及在线患者报告结局工具时，多数患者表示可以接受，认为可以节省时空成本，适应医护人员方便的时间，同时也方便数据统计等。P18：“肯定如果有这样一个程序肯定很好啊……就减少了我们……来来回回跑趟嘛，比如有时候家远啊之类的跑到这边来啊。”P12：“因为这样在手机软件里能说得清楚，能说得具体一点，然后医护人员空下来，他会看……你如果打电话，他在忙，你怎么办？你如果写了他没时间看，你怎么办？你如果找他，他没时间怎么办？还是手机软件，他空下来会看，这一点好一点。他可以选个时间段……对，这种方式也挺好……都在那个软件上操作了，是吧，也挺好的，省去一些时间啊什么的。”P13：“我觉得用软件反馈吧，可以。这样可以统计。”

2.3.2类属二：报告的动力 患者报告过程中存在一些动力，能够促其更愿意向医生护士报告结局。在报告前，患者本身战胜疾病、恢复健康的需求和愿望，成为其报告健康相关结局的内在动力；和谐的医患关系、良好的医护态度则是鼓励患者报告健康相关结局的外在动力。P19：“就是想治好的动力。”P18：“动力……他们也不会嫌我烦，我一有点什么情况我都反馈的，哪一点不舒服啊什么的我都肯定会讲……你看到她们不高兴了，那也就不想和她们讲这些……”报告过程中，报告工具具有应用性和便捷性，也会成为促使患者使用该工具进行报告的动力。P2：“其实就是一个(报告工具的)应用性啊，就是说它如果进去的步骤比较繁琐的话，他(患者)就没有这个兴趣啦，是吧？然后第二个就是要确实给他感受到它的这种使用便捷性……就像QQ和微信一样，能够几乎即时的，或者半个小时以内、一个小时以内，能够给予一个比较明确清晰的答复，那才有意义。对大家来说看到医生或者说护士给他一个解答，我这个动力就有了，因为病人的话最重要的就是我痛苦获得解决，其他的都不是问题啊。”报告后能够收到专业人员及时的回应、有利于健康问题的解决、能够让患者得到安慰也是患者报告结局的重要动力。P12：“那就是你反馈给医生了，医生马上反馈给你，这样就是及时地回馈了，这样子就能促进我的积极性了，你要说我今天反馈给你很重要的事，你明天、后天才来，我事情都过去了，那还有没有意义？”

2.3.3类属三：报告的阻力 患者在报告前，可能存在的各种思想负担或者惰性因素，这些都可能成为患者向医护人员报告结局的阻力。患者报告结局的思想负担包括：担心报告后得到的处理会与当下的治疗相冲突、或得到自己不期望的处理；觉得医护人员工作负担重、怕增加医护人员的负担、想先自己应对、能忍则忍；涉及隐私时不好意思报告。P2：“这个要弄好以后才能弄呀，这跟现在这个东西冲突的呀。而且治了也没用啊，它是治标不治本呀……就像头发(在化疗时会脱落)一样，你这个是鱼与熊掌，没法解决。”P18：“我在想，我自己感觉到能(自己应对)，如果说跟他们讲了，肯定要开一些止痛的，对，我就自己感觉不想吃太多的那种止痛片，毕竟那种是麻痹神经的嘛。所以我一般就忍一下，能过去就好了。”P4：“我是站在他们的角度来讲，他们要照顾的人那么多，我只是其中的一个，面对那么多他可能也没办法去顾及到……今天症状这样哦，然后明天又那样。你要来住院的时候，又没症状了。”P19：“第一次确实有点不好意思，因为这个乳腺外科实在是……我原来在郑州那个医院挂号的时候，我一直在找女医生。”患者报告结局的惰性因素包括：觉得医生应该早就了解自己的情况；觉得某个症状或不良反应不重要、不严重，或者是常见的；觉得报告赶不上症状的变化；嫌麻烦。P19：“我不是很急的情况下，我感觉我很少去找医生。因为，嗯……我感觉大部分的医生，他都会把你的事情给安排好。”P12：“就稍微严重一点(才报告)。你轻一点还是不要去打扰……也不能说鸡毛蒜皮的事情(就报告)。”P14：“不去不去(报告)。这都是正常反应嘛。”还有受访者表示缺乏便利的报告渠道或途径，口头报告时自己的表达不够清楚，纸质问卷(或量表)太多时会有疲惫感，答题时可能消极应付，这些都可能成为患者报告结局的阻力。P1：“大家回去之后也没有什么特别方便的办法、渠道来讲这个事情，因为那病人也很多，然后就……对接起来比较困难嘛。打电话过来也……忙。”P3：“谁给我联系啊，我又不认识医生。”P15：“表达也不是很清楚。医生也不一定能明白你说的是什么。” P15：“(问卷或量表)如果太多了，一般都是应付性地填一下就好了……太多了会有点审美疲劳吧，有点疲劳、厌倦。”

3 讨论

3.1强化价值认同及报告动力，减少阻力，促进患者参与 从访谈的结果可以看出，国内恶性肿瘤患者对患者报告结局的自身价值是肯定的、认同的。患者认为患者报告结局可以促进医患沟通、减少不必要的疑虑、辅助医生决策，这与国外一些研究的结果[4-6]是一致的。正因为这种价值认同，大多数受访者都表示愿意参与患者报告结局。但患者在报告过程中可面临各种各样的动力和阻力。这也提示我们要想提高恶性肿瘤患者对患者报告结局的参与意识和配合度，可以从强化其价值认同及报告动力、减少报告阻力入手。从医护人员的角度来看，平时应注重与患者的沟通，多关心患者，建立良好医患关系，多向患者强调患者报告结局的价值。事实上，除了国内患者对患者报告结局原有的价值认同以外，研究[7-9]还发现，患者报告结局可以报告更多与癌症治疗相关的毒性反应、提高临床数据的真实性和全面性[10]、延长恶性肿瘤患者的生存率[4]。医护人员应及时回应和有效处理患者的报告。对患者报告时可能存在的顾虑保持敏感度和前瞻性，尽可能提前消除其不必要的顾虑。比如对于容易涉及隐私的妇科肿瘤患者，尽量为其提供合适的报告途径和环境，以保护患者的隐私。对于患者可能出现的惰性因素，给予重视和预防。比如通过健康教育，让患者了解到任何健康相关的结局都可能有重要价值，不要因为觉得某个症状不严重、不重要，或是常见的、嫌麻烦，就不及时向医护人员报告结局。

3.2国内患者对患者报告结局的认知局限有待进一步打破 国内癌症患者多认为患者报告结局主要是当患者健康状况出现异常或有变化的情况下，主动向医护人员口头报告自己的不良反应或疗效相关的症状或感受。尽管也有患者提到临床上量表(或问卷)的应用很普遍，但当提到患者报告结局时，大部分患者优先想到的还是非正式的、非结构化的口头报告形式，而非书面的、结构化的量表形式。其实从访谈结果中不难看出，结构化的量表报告可能可以在一定程度上弥补口头报告的部分缺陷，如患者口头报告时可能表达不清、不够全面、受限于医生的忙碌、顾忌隐私等。目前，国际上对患者报告结局的研究也多集中在正式的、结构化的、针对不同测量内容的测量工具(量表等)的开发，这种患者报告结局标准化数据的收集方式更便于在癌症照护领域应用和推广。因此，国内医护工作者要通过相关的健康教育，打破恶性肿瘤患者对患者报告结局和工具的认知局限，提高患者对患者报告结局量表报告形式的正确认识，提高患者配合量表报告的积极性，以免漏掉健康相关的重要信息。另外，医护人员还应让患者理解常规化、结构化报告健康相关结局的意义和价值，鼓励患者配合参与患者报告结局的常规实施，而不是只在健康状况有异常的时候才报告结局。

3.3用更优的报告工具和途径促进患者报告结局的应用推广 受访者反映目前临床缺乏高质量、高效的患者报告结局测量量表或调查表等，患者也因此容易觉得量表测量意义不大、负担较重、疲于应付。访谈也发现，目前临床常用的患者报告结局途径相对受限、难以推广。癌症患者在家多使用微信群聊或私聊、私发手机短信、拨打科室公用电话或医护人员私人手机等途径进行报告，也有患者选择直接移步到医院挂号就诊；在院内多当面报告。虽然有受访者提到希望在化疗间歇期中间能有一次报告结局的机会，但不少受访者反映回家后没有医护人员的联系方式，缺乏沟通的渠道。虽然大多数受访者对患者报告结局在线工具表示看好或愿意接受，但目前在线平台多局限在健康教育、预约就诊、线上缴费、查阅检查结果等功能，少有平台拥有患者报告结局的功能，只有2位受访者提到带有这类功能的在线平台，但主要是非结构化的健康结局报告，而非结构化的测量。P17：“就医生的在线提醒，然后那时候我大概验血也有些什么问题，也拍了照片上传上去，然后医生过一段时间，也是蛮久的，几个小时以后，哎……(才回复)”P15：“那个微信小程序，那个放射治疗，有一个科室在里面嘛，我看到了我们那个主任医生他有互动的，它(指该平台)可以跟他(指医生)互动的。”国外研究[11]发现，ePRO系统则可以更加精准地识别患者的症状、提高患者满意度、节省患者就诊的时间等。结合国内目前的临床现状，研究者认为开发或引进一些更高质量、更高效的患者报告结局测量工具或系统，以及更便利、更智能的报告途径，以促进患者报告结局在国内癌症标准化照护领域的应用和推广很有必要。为避免患者报告结局测量给患者带来的负担，应重点考虑测量工具的长度、问题的相关度、施测的时间点等。而基于移动通讯设备的在线报告工具，可以更好地适应医护人员的空余时间、为患者增添一条打破空间限制、便于隐私问题报告的途径，同时还有利于患者报告结局数据的结构化、常规化收集，便于统计分析，助力癌症照护领域的研究[12]。访谈还发现癌症患者对于患者报告结局在线报告工具的开发有很多想法和意见，与一些研究[13- 14]反映的现象一致。建议在后续引进或研制恶性肿瘤患者报告结局测量工具或报告途径的过程中，多关注和挖掘患者的需求和意见，注重产品的可用性检验，不断优化测量工具和报告途径。

综上所述，质性研究表明国内恶性肿瘤患者普遍认可患者报告结局的价值，但对其认知存在局限；癌症患者参与患者报告结局的意愿普遍较高，但仍存在不少顾虑。国内医护人员应加强患者报告结局概念的宣传和理念的推广，利用患者对患者报告结局的价值认同和影响因素，强化患者报告的意识，提高国内患者对患者报告结局的全面认识和参与度。在后续开发或引进癌症患者报告结局工具或途径的过程中，应充分考虑国内患者对患者报告结局的认知程度和参与意愿，进一步收集患者的相关需求和意见。