以问题为导向实施靶向性康复护理训练在脊髓损伤神经源性膀胱患者的应用研究

刘文伟 曾海涓 覃贤文 汪家钰

(广西壮族自治区江滨医院脊髓损伤康复科，广西 南宁 530021)

脊髓损伤患者由于神经控制机制出现紊乱导致逼尿肌反射亢进/逼尿肌无力、逼尿肌及尿道括约肌不协同收缩等异常现象，形成神经源性膀胱，引起排尿障碍(尿失禁、尿潴留)，最严重并发症是上尿路损害、肾衰竭[1]，如何进行治疗和康复已为医学界一大难题。正常情况下膀胱内尿量达100 mL，有充盈感，尿量达300～400 mL膀胱内压力升高超过15 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)，膀胱壁的牵张感受器受到刺激而兴奋，发出冲动传入骶髓排尿中枢，启动排尿过程。通过测量膀胱容量、压力可评定膀胱逼尿肌与括约肌协同性等，用于指导训练膀胱功能。本研究采用常规康复护理方法+膀胱容量+压力测评，依据测评分析对脊髓损伤神经源性膀胱分型，以问题为导向实施靶向性康复护理训练，干预8周，改善尿动力指标，减少尿路感染发生，促进重建膀胱功能，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年2月-2019年6月160例在我院脊髓康复科住院的脊髓损伤神经源性膀胱患者作为研究对象。按随机数字表法分为观察组和对照组，各80例。纳入标准：(1)诊断符合2013年修订《SCI神经学分类国际标准》[2]。(2)不完全性脊髓损伤。(3)认知功能正常，训练配合者。(4)双上肢肌力Ⅴ级。(5)既往膀胱、尿道结果及功能正常。排除标准：(1)完全性脊髓损伤。(2)病情危重、生命体征不稳定者。(3)意识障碍、认知障碍、精神病着。(4)合并严重心、肺、肾等基础疾病。(5)既往膀胱、尿道结果及功能异常。本研究经医院医学伦理委员会审查批准，患者知情同意，并签署知情同意书。两组患者性别、年龄、病程、损伤平面构成比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般情况比较 例

1.2方法

1.2.1对照组 尿储留型膀胱给予定时排尿、反射性排尿、肛门收缩、间歇导尿的训练方法；尿失禁型膀胱给予定时排尿、生物反馈、间歇导尿、盆底肌训练方法。

1.2.2观察组 在对照组基础上增加膀胱容量-压力测评，依据测评对脊髓损伤神经源性膀胱分型，以问题为导向实施靶向性康复护理训练，干预8周。

1.2.2.1膀胱容量-压力测定 膀胱容量-压力测评是专业的膀胱测评软件系统，组成部分包括压力传感器、膀胱测评系统等，可测定数据有膀胱压力、最大容量、安全容量，并反映逼尿肌与括约肌协同的能力。患者住院3 d内予膀胱容量-压力测定，排空膀胱后均速注入0.9%氧化钠测定膀胱压力随着容量增加的变化，用于评定患者膀胱最大容量、膀胱容量-压力变化、排尿膀胱压力等，分析逼尿肌、括约肌状态、逼尿肌/括约肌协同性，确定膀胱障碍类型。测定由取得膀胱容量-压力测定检查资格证书的脊髓损伤康复科医师完成操作。具体方法：患者在测定前2 h内不要喝水或少喝水；患者平卧于诊查床，测定时嘱患者放松，不要使用腹压，不要挪动等；导尿管水囊无需注入0.9%氯化钠溶液和气体，固定好；备0.9%氯化钠500 mL，常温；护士完成专用测定导管连接；开机自检测定程序，参数设置“灌入速度”初始值10 mL/min、“最大灌注量”为500 mL、“压力报警值”为40 cmH2O；测压时，膀胱灌注0.9%氯化钠200 mL，压力达到10 cmH2O患者有初始排尿感；灌注0.9%氯化钠300 mL，压力达到25 cmH2O患者有正常排尿感；灌注0.9%氯化钠400 mL，压力达到35 cmH2O患者有排尿尿急的感觉，电脑测压系统记录这3个阶段的液体量、膀胱压力及逼尿肌与括约肌的收缩、协调性，以便进行膀胱功能障碍分型：膀胱容量<300 mL、膀胱压力>35 cmH2O为尿失禁型膀胱；膀胱容量>400 mL、膀胱压力<25 cmH2O为尿潴留型膀胱；测评同时进行膀胱训练，通过尿管均速向膀胱灌注0.9%氯化钠500 mL，让膀胱括约肌缓慢扩张，逐渐增加膀胱容量，膀胱达到安全容量40 cmH2O即打开引流管，使逼尿肌收缩，如此训练膀胱逼尿肌和括约肌， 1周1次，30 min/次，4周一疗程，共2个疗程。在注水训练过程中注意观察膀胱逼尿肌是否出现抑制收缩、膀胱感觉功能是否良好，膀胱初始尿感和尿急迫感是多少毫升出现，是否伴随疼痛症状，记录膀胱压力，腹压增加值，患者有无出尿，膀胱漏尿点有无容量压力，膀胱顺应性的高低，膀胱有无高压状态(膀胱压力>40 cmH2O)情形均认真记录容量评定的情况，为膀胱训练提供依据。

1.2.2.2靶向性康复护理训练 依据膀胱容量-压力测评分析并制定以问题为导向制定靶向性康复训练管理方案。(1)尿潴留型膀胱靶向性康复护理训练。饮水管理：根据患者身高、体质量、BMI制定个体化饮水计划并记录，1 500～2 000 mL/d[4]，过渡至均速饮水约125 mL/h，详细如下：上午、中午、下午各400 mL，可分别在9∶00-12∶00、13∶00-16∶00、18∶00-20∶00饮水400 mL，20∶00-次晨6∶00尽量不饮水。同时做好患者及家属的教育，改善依从性。间歇导尿：依据膀胱容量-压力测定结合残余尿量安排导尿，导尿前自行排尿>100 mL，残余尿量<300 mL，导尿4次/d(晨起/12∶00/16∶00/20∶00)；导尿前自行排尿>200 mL，残余尿量<200 mL，导尿3次/d(晨起/14∶00/20∶00)；导尿前自行排尿>300 mL，残余尿量100～200∶mL，导尿1～2次/d(20∶00和/或晨起)；导尿前自行排尿>300 mL，残余尿量≤100 mL或为膀胱容量20%以下表明恢复膀胱功能平衡，即停止导尿[3]。反射性排尿：利用反射条件诱导排尿，协助患者如厕坐马桶上，听流水声，或用开塞露塞肛促进逼尿肌收缩，松弛内括约肌而排尿。找寻膀胱充盈感及排尿扳机点，如牵拉阴毛、摩擦大腿、刺激肛门等[4]诱导膀胱反射性收缩，产生排尿。但患者有括约肌反射亢进、逼尿肌括约肌失调；膀胱出尿口梗阻、膀胱输尿管-肾脏反流等情况禁止进行反射性排尿训练。盆底肌训练：患者自主收缩盆底肌肌群(会阴及肛门括约肌)，每次收缩维持5～10 s，重复做10～20次，3组/d。或让患者坐在马桶上，两腿分开，有意识收缩盆底肌肉，使尿流中断，反复排尿、止尿，重复多次，使盆底肌得到锻炼。但逼尿肌-括约肌不协同型膀胱，不适宜采用盆底肌训练，防止尿液反流造成肾积水。痉挛型膀胱训练时要注意观察有无自主神经反射亢进的临床表现，并给予及时处理[5]。(2)尿失禁型膀胱靶向性康复护理训练。药物治疗：抗胆碱能药物应用于逼尿肌兴奋的患者，具有逼尿肌反射调节作用，降低膀胱内压，控制尿频和漏尿症状，如托特罗定；α阻滞剂应用于膀胱括约肌协同障碍或残余尿>20%的膀胱容量患者，进行膀胱颈平滑肌调节，降低尿道内口阻力，促进恢复自主排尿[6-7]，如特拉唑嗪。排尿习惯训练：详细记录患者的排尿情况及日常习惯确定排尿间隔时间，如果患者24 h内尿失禁超过2次，将排尿间隔时间减少30 min，如果患者24 h内尿失禁不超过2次，保持排尿间隔时间不变，如果患者48 h内都没有出现尿失禁，将排尿间隔时间增加30 min，训练在一定时间排尿：如晨起或睡前、餐前30 min，白天排尿2 h /次，夜间排尿4 h/次，直至达到4 h排尿一次的理想状态。饮水管理、反射性排尿及盆底肌训练同前。

1.3评价指标

1.3.1尿动力指标 采用膀胱容量-压力测定，记录膀胱最大容量、排尿膀胱压力、残余尿量情况[6]。

1.3.2膀胱疗效指标 (1)治愈：排尿恢复正常，无尿失禁发生。(2)显效：漏尿次数<5次/d，膀胱容量400～500 mL，残余尿<100 mL。(3)有效：漏尿<10次/d，膀胱容量300～400 mL，残余尿100～200 mL。(4)无效：尿失禁现象无改善，膀胱容量<200 mL,残余尿>200 mL[7]。

1.3.3重建膀胱功能指标 观察患者自主排尿时间、平均单次排尿量、日均排尿次数、日均漏尿次数。

1.3.4尿路感染指标 干预2、4、6、8周后在无菌操作下取2次患者尿样行细菌培养，记录并比较两组患者泌尿系感染情况[8]。

2 结果

2.1两组患者干预前后尿动力指标及重建膀胱功能效果比较 见表2。

表2 两组患者干预前后尿动力指标及重建膀胱功能效果比较

2.2两组患者膀胱疗效指标及尿路感染发生率比较 见表3。

表3 两组患者膀胱疗效指标及尿路感染发生率比较 例(%)

3 讨论

3.1靶向性康复护理训练有效改善尿动力指标及重建膀胱功能效果 脊髓损伤患者由于神经控制机制出现紊乱，导致逼尿肌反射亢进、无力及逼尿肌与括约肌收缩不协调等异常，形成神经源性膀胱，导致排尿障碍，出现尿失禁、尿潴留[10]。针对排尿障碍问题首要任务是评估膀胱情况[11]。膀胱容量-压力测评是专业的膀胱测评软件系统，可测定的数据有膀胱压力、最大容量、安全容量，并反映逼尿肌与括约肌协同的能力，进行脊髓损伤神经源性膀胱分型，为实施靶向性康复护理奠定基础。测评同时进行训练膀胱功能，通过尿管均速向膀胱灌注0.9%氯化钠500 mL，让膀胱括约肌缓慢扩张，逐渐增加膀胱容量，膀胱达到安全容量40 cmH2O即打开引流管，使逼尿肌收缩，如此训练膀胱逼尿肌和括约肌，达到收缩协调，评定与训练同步开展，促进膀胱功能康复。本研究显示，以问题为导向制定靶向性膀胱康复训练管理方案，干预8周比较两组患者自主排尿时间、残余尿量、膀胱容量，观察组优于对照组(P<0.05)。靶向性康复护理训练有效促进大脑恢复与脊髓低位中枢的联系，利于建立自主排尿，规律排尿的形成，降低膀胱内压力，促进膀胱功能重建。

3.2靶向性康复护理训练有效改善膀胱疗效指标及尿路感染发生率 依据膀胱容量-压力测评分析实施靶向性康复训练，找准目标问题，实施精准训练：膀胱压力高，顺应性低，建议不用反射性排尿训练及盆底肌训练方法，防止上尿路损伤；对于逼尿肌过度活跃的患者在药物治疗、饮水管理等基础上结合膀胱容量-压力测评，既可增加膀胱容量，又降低逼尿肌兴奋性，减少漏尿量及次数，避免尿路感染发生。本研究显示，干预8周两组患者膀胱疗效指标、尿路感染发生率，观察组优于对照组(P<0.05)。膀胱功能检测同时实施靶向性康复训练，予膀胱逼尿肌训练，尽早恢复自主排尿，减少残余尿量，改善膀胱功能，降低尿路感染发生率，有利于患者回归工作岗位，提高生活质量。

综上所述，本研究通过膀胱容量-压力测评，依据测评分析对脊髓损伤神经源性膀胱分型，以问题为导向实施靶向性康复护理训练可有效改善脊髓损伤神经源性膀胱患者的尿动力指标，膀胱容量增加，自主并规律排尿，减少尿路感染发生，促进重建膀胱功能，上尿路得到安全保护，利于患者回归家庭及社会。本研究纳入对象样本量较少，仅在患者住院期间干预，未能对出院患者进行追踪调查，下一步研究可针对出院后延续性康复护理的长期效应。