上尿路尿路上皮癌患者根治术前行输尿管镜活检的临床研究

杨振 李帅 冯子煜 张智阳 武玉东

上尿路尿路上皮癌（upper tract urothelial carcinoma，UTUC）是较为少见的一种尿路上皮恶性肿瘤，包括肾盂癌和输尿管癌。欧美国家报道，UTUC发病率占全部尿路上皮癌的5%～10%［1］，而对中国人群初步调查显示，这一比例可能更高，占全部尿路上皮癌的9.3%～29.9%，平均为17.9%［2］。UTUC的发病率相对较低，目前对于UTUC的诊断和治疗仍存在争议，术前使用输尿管镜活检的条件也尚无统一标准。输尿管镜可直接观察肾盂和输尿管，虽对可疑病灶进行活检可获取病理信息，但存在肿瘤病理分级不准确、易漏诊原位癌（carcinomain situ，CIS）等缺点［2］。

近年来，随着影像学技术的发展，CT 尿路造影（computed tomography urography，CTU）对诊断UTUC有较高的准确性、敏感性（0.97）、特异性（0.93）［3］，因其具有较高的敏感性和特异性，输尿管镜活检在某些病例中可避免使用。本研究旨在通过比较术前CTU检查与输尿管镜活检诊断UTUC的阳性率，分析输尿管镜活检与根治性肾输尿管切除（radical nephroureterectomy，RNU）术后病理分级的不一致性，探讨CTU诊断明确的UTUC患者RNU术前是否需行输尿管镜活检。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2011年9月至2020年5月郑州大学第一附属医院107 例疑似UTUC 患者的临床资料，最终纳入73 例，其中男性48 例、女性25 例，平均年龄为（61.2±10.5）岁。纳入标准：1）符合以下条件行RNU 术的患者：经CTU检查和（或）输尿管镜活检明确诊断，或者多次输尿管镜活检虽未明确提示癌，但反复出现血尿、腰痛等症状，不能用其他原因解释；2）术后病理为尿路上皮肿瘤。排除标准：1）未行RNU术的患者；2）术后病理为非尿路上皮肿瘤，如肾肿瘤、息肉、异性增生以及肉芽肿性炎等。

1.2 方法

1.2.1 CTU检查 应用64层双源螺旋CT，以碘克沙醇或碘海醇为造影剂。注射造影剂前后分别行CT平扫和增强扫描，注射造影剂30 s后行肾脏皮质期扫描，注射造影剂90 s后行实质期扫描，注射造影剂5～20 min后行分泌期扫描。显影延迟者，注射造影剂后30 min左右再次扫描。扫描范围从肾上极到耻骨联合。所有图像重建成5.00 mm和1.25 mm图像。三维图像处理方法包括多平面成像（MPR）、容积再现成像（VR）、曲面重建成像（CPR）和薄块最大强度投影（MIP）。

1.2.2 输尿管镜活检 使用输尿管硬镜或软镜对术前患者行诊断性输尿管镜检查并取活检。由外科医生自由选择输尿管鞘。采用活检钳或活检篮取组织标本，送至本院病理专家诊断。

1.2.3 肿瘤分级和确诊阳性率 临床肿瘤分级基于输尿管镜活检结果，分为临床低级别肿瘤和临床高级别肿瘤。肿瘤病理分级基于术后标本病理结果，分为病理低级别肿瘤和病理高级别肿瘤。所有组织病理结果由本院病理专家诊断获得。CT检查显示，肾盂或输尿管腔内软组织肿块（占位）、输尿管壁增厚、考虑癌或者肿瘤视为异常病例，其中考虑癌或者肿瘤的患者视为确诊阳性。输尿管镜活检显示，尿路上皮肿瘤（癌）视为确诊阳性。确诊阳性率为确诊尿路上皮癌的病例数（即确诊阳性的病例数）占检查总例数的比值。

1.3 统计学分析

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。定量资料采用进行描述，定性资料采用χ2检验进行分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料

73例患者中有61例行CTU检查后又行输尿管镜活检，其中53 例在活检之前CTU 检查已诊断明确、8例未发现明确的肿瘤性病变。73例患者的临床资料见表1。

表1 73例患者的临床基本资料

2.2 CTU检查和输尿管镜活检的确诊阳性率比较

73 例患者中70 例行CTU 检查，检查异常者占100.0%（70/70），70 例患者中确诊阳性率为88.6%（62/70），术后病理证实均为尿路上皮肿瘤。行输尿管镜活检患者为61例，确诊阳性率为91.8%（56/61）。CTU 检查和输尿管镜活检对UTUC 的确诊阳性率无显著性差异（P=0.537）。

2.3 输尿管镜活检和术后病理的肿瘤特征

行输尿管镜活检为临床低级别肿瘤的32例患者中18例（56.2%）术后升级为高级别肿瘤，临床高级别肿瘤的24例患者术后病理仍为高级别肿瘤。输尿管镜活检和术后病理的肿瘤特征见表2。

表2 61例患者行输尿管镜活检和术后病理的肿瘤特征

3 讨论

UTUC 患者RNU 术前是否采用输尿管镜活检仍存在争议。输尿管镜活检是目前唯一可在术前获得病理诊断的手段，可直视下观察肾盂、输尿管以及集合系统的形态，并对可疑病变取活检。但输尿管镜检查及活检存在以下几个问题：1）活检耗时、费力，增加患者经济负担，并且属于有创检查；2）输尿管镜活检肿瘤病理分级不准确，常常降低分级［4］；3）输尿管镜检查可能会增加膀胱内肿瘤复发的风险［5］。因此RNU术前应谨慎选择输尿管镜检查。

B 超检查、静脉尿路造影、逆行肾盂造影、CTU、磁共振尿路造影（magnetic resonance urography，MRU）被广泛应用于UTUC 的诊断，其中CTU 诊断阳性率最高［6-7］。CTU能显示整个尿路以及肿瘤部位的充盈缺损，也可反映肿瘤的部位、性质以及周围组织侵犯的情况，对疑似UTUC的患者应首先推荐行CTU检查，对于因肾功能不全等原因不能耐受增强CT 的患者可考虑行MRU检查［2］。陈娟等［7］报道28例RNU术后病理证实为输尿管癌的患者，术前均行CTU、输尿管镜检查和活检，输尿管镜的检出率（92.9%）高于CTU检出率（85.7%）。但该研究未对两者的UTUC确诊阳性率进行统计分析，并且所取组织病理活检的阳性率不理想（仅57.7%），这可能与所取标本较少、较表浅，肿瘤表面有渗出、出血、坏死等有关。本研究中70 例患者行CTU 检查均提示异常，确诊阳性率为88.6%（62/70），行输尿管镜活检患者确诊阳性率为91.8%（56/61），CTU 检查与输尿管镜活检对UTUC 确诊阳性率无显著性差异（P＞0.05）。本研究组织活检阳性率高于陈娟等［7］的研究，可能是由于手术医生的经验更丰富，与所取组织标本更深层、达到肿瘤基底部有关。Potretzke 等［8］研究显示，对于影像学检查高度怀疑的UTUC患者，根治术前不必要行输尿管镜检查。本研究中62 例CTU 检查诊断明确的患者，术后病理均提示为尿路上皮癌，对于CTU 诊断明确的患者术前可不行输尿管镜检查。

UTUC 危险度分层理念首次引入于欧洲泌尿外科学会（European association of urology，EAU）指南（2015版），输尿管镜活检在UTUC术前评估中起着重要作用，输尿管镜活检结果为临床低级别肿瘤的患者为低危组，可作为保肾治疗的依据之一，结果为临床高级别肿瘤的患者为高危组，则考虑根治手术［9］。但研究发现，输尿管镜活检存在肿瘤病理分级不准确、易漏诊CIS的缺点［2］。Margolin 等［10］研究发现，输尿管镜活检在诊断为临床低级别肿瘤的患者中，51%于术后升级为病理高级别肿瘤。Smith 等［11］报道，输尿管镜活检为临床低级别肿瘤的患者中，43%于术后发生升级或者升期。本研究输尿管镜活检为临床低级别肿瘤的患者中，56.2%（18/32）术后病理升级为高级别肿瘤，而临床高级别肿瘤的患者术后病理仍为高级别，与既往的研究结果［10-11］基本一致。以上研究表明，很多输尿管镜活检为临床低级别肿瘤的患者，将保肾治疗作为首选治疗方法是不适的。输尿管镜活检为临床低级别肿瘤的患者中约50%存在升级风险，可能与输尿管镜活检所取样本过小、数量过少以及难以取到病变部位深层组织有关。因此，将输尿管镜活检结果为临床低级别肿瘤作为保肾治疗的依据是不可靠的，要结合患者的临床表现、影像学特征以及患者的意愿综合考虑。

输尿管镜检查有增加膀胱肿瘤复发的风险。研究表明，根治术前行输尿管镜检查是膀胱肿瘤复发的危险因素［12］。一项对2 382例UTUC患者的Meta分析显示，术前行输尿管镜检查患者的膀胱肿瘤复发率为39.2%～60.7%，高于未行输尿管镜检者的16.7%～46%［5］。王超等［13］对209 例行RNU 的UTUC患者进行术后随访发现，术前行输尿管镜检查患者的膀胱肿瘤复发率（46.7%）明显高于未行输尿管镜检查的患者（31.5%），与Marchioni 等［5］研究结果基本一致。Liu等［14］对UTUC患者的膀胱肿瘤无复发生存率进行分析发现，根治术前未行输尿管镜检查的患者术后2、5年的膀胱肿瘤无复发生存率分别为79.3%±0.02%、64.9%±0.05%，明显优于行输尿管镜检查患者的71.4%±0.02%、44.3%±0.06%。这可能是由于在输尿管镜检操作过程中，上尿路癌细胞种植到膀胱导致的。因此，对于CTU检查诊断明确的患者，术前应避免行输尿管镜检查以降低膀胱肿瘤复发的风险。本研究因随访数据不完善，未能对输尿管镜活检增加膀胱肿瘤的复发率进行进一步的研究。

CTU检查诊断UTUC有较高的敏感性和特异性，但常难以发现早期病变，尤其是影像学特征表现为局部管壁增厚的平坦型病变或CIS，对于这类诊断不明确，疑似UTUC 患者，输尿管镜检查有显著的临床价值［15］，本研究同样支持这一观点。本研究中8 例UTUC患者CTU检查提示输尿管管壁增厚，未发现明确的肿瘤性病变，根治术前均行输尿管镜活检，病理诊断为尿路上皮癌。EAU 指南（2017 版）指出，输尿管镜检适用于影像学检查未明确诊断、孤立肾、考虑保肾治疗的患者，对于这类患者，输尿管镜检查可以获得更多的信息来决定治疗方案［1］。

综上所述，CTU 检查诊断明确，拟行RNU 术的UTUC患者，术前应避免行输尿管镜活检。对于诊断不明确，疑似UTUC 或考虑保肾治疗的患者，输尿管镜检查有重要的临床意义。输尿管镜活检在进行肿瘤病理分级时存在升级风险，将其作为保肾治疗的依据要更加谨慎。对于输尿管镜检查是否会增加膀胱癌的复发率仍需进一步的研究。