合并和不合并冠心病的非阵发性AF患者动态心电图平均心室率与全因死亡的关系

陈泽锋?税星?汤磊乐?陈璘

【摘要】目的 探讨动态心电图平均心室率对非阵发性心房颤动（AF）患者[合并和不合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）] 全因死亡风险的影响。方法 收集AF患者702例，排除阵发性AF、合并病态窦房结综合征、未行动态心电图检查的患者437例，最终纳入265例。依据动态心电图平均心室率水平分为A组（心室率≤80次/分）132例和B组（心室率> 80次/分）133例。随访28（6 ～ 56）个月，采用倾向性评分匹配（PSM）分析控制混杂因素，然后对比动态心电图平均心室率与全因死亡关系。并依据患者是否合并冠心病分为冠心病AF组及非冠心病AF组，采用相同方法分析2组动态心电图平均心室率与全因死亡关系。结果 PSM后，A组全因死亡率较B组低（OR = 0.400，95%CI 0.166 ～ 0.962，P = 0.041）。PSM后，冠心病AF组动态心电图平均心室率≤80次/分患者（A1组）全因死亡率与心室率> 80次/分患者（B1组）比较差异无统计学意义（OR = 0.730， 95%CI 0.243 ～ 2.199， P = 0.576）;非冠心病AF组动态心电图平均心室率≤80次/分患者（A2组） 的全因死亡率较心室率> 80次/分患者（B2组）低（OR = 0.282， 95%CI 0.082 ～ 0.974， P = 0.043）。结论 非阵发性AF患者动态心电图平均心室率≤80次/分者全因死亡率较心室率> 80次/分者低，但合并冠心病的AF患者未见以上预后关系。

【关键词】心房颤动;冠状动脉粥樣硬化性心脏病;全因死亡;动态心电图平均心室率;

倾向性评分匹配

Relationship between mean ventricular heart rate of dynamic electrocardiogram and all-cause mortality among non-paroxysmal atrial fibrillation patients complicated with and without coronary artery disease Chen Zefeng， Shui Xing， Tang Leile， Chen Lin. Department of Cardiovascular Medicine， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China

Corresponding author， Chen Lin， E-mail： cl1833@ 21cn. com

【Abstract】Objective To investigate the relationship between mean ventricular heart rate of dynamic electrocardiogram and all-cause mortality in non-paroxysmal atrial fibrillation（AF） patients complicated with and without coronary artery disease. Methods Among 702 AF patients， 437 cases who were diagnosed paroxysmal AF， complicated with sick sinus syndrome and failed to receive dynamic electrocardiogram were excluded. Finally， 265 patients with non-paroxysmal AF were enrolled and divided into group A （mean heart rate≤80 b.p.m， n = 132） and group B （mean heart rate>80 b.p.m， n = 133） based on the mean heart rate of dynamic electrocardiogram. The median follow-up time was 28（6-56） months. The confounding factors were controlled by propensity score matching （PSM）. The relationship between mean heart rate and all-cause mortality was analyzed. Patents were divided into the coronary artery disease （CAD） and non-CAD subgroups. The relationship between mean heart rate and all-cause mortality was also analyzed. Results The all-cause mortality in group A was significantly lower than that in group B （OR = 0.400， 95%CI 0.166-0.962， P = 0.041）. Among AF patients complicated with CAD， the all-cause mortality did not significantly differ between group A1 and group B1 （OR = 0.730， 95%CI 0.243 - 2.199， P = 0.576）. Among AF patients without CAD， the all-cause mortality in group A2 was remarkably lower compared with that in group B2 （OR = 0.282， 95%CI 0.082 - 0.974， P = 0.043）. Conclusion The mean heart rate of dynamic electrocardiogram of ≤80 b.p.m predicts a lower all-cause mortality in non-paroxysmal AF patients that of > 80 b.p.m. However， this prediction result can not be observed among AF patients complicated with CAD.

【Key words】Atrial fibrillation;Coronary artery disease;All-cause mortality;

Mean ventricular heart rate of dynamic electrocardiogram;Propensity score matching

心房颤动（AF）是最常见的心律失常，是脑卒中、心力衰竭、猝死以及其他心血管并发症的重要原因之一，其中脑卒中发生率通过抗凝治疗明显减少，而心力衰竭及猝死依然常见[1-6]。AF患者心室率控制存在宽松心室率控制（静息心室率< 110次/分）和严格心室率控制（静息心室率< 80次/分、中等程度活动下心室率< 110次/分）2种策略。基于RACE Ⅱ等研究结果，欧洲心脏病学会年会（ESC）指南推荐宽松的心率控制策略[7]。动态心电图较常规心电图可以更好地评估AF患者心率及心律情况，既往研究大多采用静息心室率或单次随机心室率，而动态心电图平均心室率与AF患者预后关系鲜有相关报道。冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）与AF都是常见的心血管疾病，两者有共同的心血管危险因素如高血压病、糖尿病、肥胖等。AF患者合并冠心病的患者占17.0% ～ 46.5%[8]。冠心病患者中，AF是预后不良的独立预测因子[9-10]。心室率控制对于冠心病及AF患者都是重要的一部分，静息心室率增快是冠心病患者全因及心血管死亡的独立预测因子[11]。AF合并冠心病患者动态心电图平均心室率与全因死亡率等预后关系目前鲜有相关报道。

对象与方法

一、研究对象

中山大学附属第三医院心内科2012年10月至2016年7月所有出院诊断为AF患者702例，排除阵发性AF（具有自限性，AF持续小于7 d或7 d内复律）、合并病态窦房结综合征、未行动态心电图检查的患者共437例，纳入265例，依据动态心电图平均心室率水平分为2组：A组（心室率≤80次/分）、B组（心室率> 80次/分）。AF诊断及分类标准：依据2016年ESC的AF诊疗指南，经心电图确诊AF。

265例中AF合并冠心病者（冠心病AF组）97例，依据动态心电图平均心室率水平分为A1组（心室率≤80次/分）、B1组（心室率> 80次/分）。AF未合并冠心病者（非冠心病AF组）168例，依据动态心电图平均心室率水平分为A2组（心室率≤80次/分）、B2组（心室率> 80次/分）。

二、研究方法

收集入组患者临床资料，包括动态心电图平均心室率、性别、年龄、合并疾病情况（冠心病、高血压病、糖尿病、高脂血症、脑卒中）、入院时收缩压、血清肌酐水平、血脂（总胆固醇、LDL-C、HDL-C、甘油三酯）、出院诊断NYHA心功能等级、心脏彩色多普勒超声（彩超）指标（心脏左房左室内径、心脏右房右室内径、心脏左室室间隔和后壁厚度、肺动脉收缩压、LVEF）、基线用药情况（β受体拮抗剂、地高辛、抗凝、阿司匹林）。随访时间为28（6 ～ 56）个月，随访主要终点为全因死亡。采用倾向性评分匹配（PSM）控制混杂因素。

三、统计学处理

采用SPSS 23.0统计软件分析。正态分布计量资料采用表示，2组间比较采用两独立样本t检验;非正态分布的计量资料采用中位数（下四分位数，上四分位数）即[M（P25，P75）]表示，2组间比较采用Mann-Whitney U检验;计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用Pearson χ2检验或Pearson连续校正χ2检验。PSM基于多因素Logistic回归模型建立，模型以组别作为因变量，协变量的选择基于统计学相关关系及临床考量，以1∶1匹配，PSM后采用单因素Logistic回归分析动态心电图平均心室率对全因死亡的影响。P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

一、入选的265例非阵发性AF患者临床基线资料分析

共入选265例非阵发性AF患者，年龄74（66 ～ 80）岁，60%（159例）为男性，36.6%（97例）合并冠心病病史，动态心电图心室率为81（73 ～ 93）次/分，8.3%的患者心室率> 110次/分，50.2%（133/265）患者NYHA心功能等级为Ⅲ/Ⅳ级，LVEF为（58±12）%，57.4%患者行抗凝治疗。冠心病AF组与非冠心病AF组比较，年龄更大 [77（69，80）岁 vs. 71（62，79）岁]、收缩压更高[（141±23）mm Hg vs.（132±22）mm Hg，1 mm Hg = 0.133 kPa]、血清肌酐更高[（119±65）μmol/L vs.（98±48）μmol/L]、肺动脉压力更低[（47±11）mm Hg vs.（51±16）mm Hg]、高血压病比例更高（84% vs. 59%）、糖尿病比例更高（40% vs. 24%）、使用阿司匹林比例更高（58% vs. 35%），P均< 0.05。

二、动态心电图平均心室率与AF患者全因死亡率关系

B组与A组比较，年龄更小、收缩压更低、高血压病比例更低、左心室更大、LVEF更低，NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ級比例更高、使用β受体拮抗剂和地高辛的比例更高，2组比较差异均有统计学意义（P均< 0.05），见表1。

使用PSM法均衡2组之间的混杂因素，以年龄、收缩压、高血压病、β受体拮抗剂使用、地高辛使用、左心室、LVEF、NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ级作为协变量。经PSM以1∶1匹配，最后匹配170例，其中A组85例、B组85例。经过PSM后，2组间基线变量均衡性提高，除心室率外，其余基线变量比较差异均无统计学意义，见表1。

PSM后A组全因死亡率为14.3%，低于B组的29.4%，差异有统计学意义（OR = 0.400，95% CI 0.166 ～ 0.962，P = 0.041）。

三、AF合并冠心病患者心室率與全因死亡关系

冠心病AF组97例，A1、B1 2组间基线β受体阻滞剂使用、基线地高辛使用、LVEF比较差异均有统计学意义（P均< 0.05），见表2。PSM以LVEF值、NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ级、基线使用β受体拮抗剂和地高辛作为协变量，PSM后每组各38例。

PSM后A1组全因死亡率为25.8%，和B1组的32.3%比较差异无统计学意义（OR = 0.730，95%CI 0.243 ～ 2.199，P = 0.576）。

四、AF未合并冠心病心室率与全因死亡关系

非冠心病AF组168例，A2、B2 2组间年龄、收缩压、HDL-C、左心室、肺动脉收缩压、LVEF、β受体拮抗剂使用、地高辛使用、NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ级比较差异均有统计学意义（P均< 0.05），见表3。PSM以年龄、收缩压、HDL-C、左心室、肺动脉收缩压、LVEF、β受体拮抗剂使用、地高辛使用、NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ级作为协变量，PSM后每组各40例。

PSM后A2组全因死亡率为13.3%，低于B2组的35.3%，差异有统计学意义（OR = 0.282，95%CI 0.082 ～ 0.974，P = 0.043）。

讨论

目前AF患者心室率目标值尚无定论。2016年ESC的AF诊疗指南中指出AF患者心室率目标值尚不明确，但推荐初始的静息心室率目标为≤110次/分，仅当患者症状明显时采取更严格的心室率控制，这主要是基于RACE Ⅱ的研究结果[7， 12]。

AF患者动态心电图心室率是临床常用评估AF患者心率情况指标，相较静息心室率更能体现AF患者总体心率情况，然而目前指南对于动态心电图心室率控制水平并未提及。值得注意的是，依据当前欧洲指南认为静息心室率已控制的许多患者（心室率< 100次/分）症状仍然非常明显，需要进一步处理[13]。Pandey等[14]基于6545例AF患者的研究提示心力衰竭的传统危险因素、AF类型及基线心室率增快是AF患者发生心力衰竭的独立预测因素，而AF患者发生心力衰竭与全因死亡增加独立相关。更有学者提出ARC2H评分作为AF患者发生心力衰竭的危险评分，其中单纯心室率> 80次/分便为中危[15]。这提示AF患者控制心室率减少全因死亡风险可能获益于减少发生心力衰竭的风险，而动态心电图平均心室率，可能是一个更能体现AF患者心率控制情况并与预后相关的指标。

本研究探讨了动态心电图平均心室率与AF患者全因死亡关系，并对比AF患者是否合并冠心病，动态心电图平均心室率对全因死亡的预测价值。本研究结果提示动态心电图平均心室率与非阵发性AF患者全因死亡相关，动态心电图平均心室率> 80次/分者全因死亡风险增加。冠心病AF组动态心电图平均心室率> 80次/分患者相比≤80次/分患者并未增加全因死亡风险。

心率控制是冠心病患者治疗重要的一部分，然而本研究中冠心病AF组动态心电图平均心室率> 80次/分患者相比≤80次/分患者并未增加全因死亡风险，这出乎我们的意料。本研究中这类患者与非冠心病AF患者相比，传统心血管危险因素更多，年龄更大、血清肌酐水平更高、高血压病及糖尿病比例更高，这些特征预示合并冠心病的AF患者预后更差。这些复杂的临床特征可能掩盖了合并冠心病的AF患者心室率控制对死亡的预测效能。此外，AF导致心房丧失正常收缩功能，左心室舒张期充盈减少，每搏射血量减少，而心室率代偿性增快可能有助于维持心输出量。因此，更低的心室率，尤其在合并冠心病的AF患者这类高危人群中，可能造成有害的血流动力学变化。

本研究存在以下不足：为观察性研究，并未调整患者控制心室率方案及未行多次动态心电图检查，尽管采取PSM控制混杂因素，依然可能存在一些未知或未匹配的混杂因素对结果造成影响。本研究有20%左右的患者在电话随访时失访，虽然样本量小，也可能对结果造成一定的影响，后续需进一步扩大样本量。

综上所述，非阵发性AF患者动态心电图平均心室率≤80次/分者全因死亡率较心室率> 80次/分

者低。其中，合并冠心病的AF患者未见以上预后关系。动态心电图平均心室率在不同合并症的AF患者中的预后价值需要进一步研究。

参 考 文 献

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（收稿日期：2020-04-10）

（本文編辑：杨江瑜）