腹膜弥漫性病变的18F-FDG PET/CT特征

张琳焓，李勇，林琳，林耀云，王杨

哈尔滨医科大学附属第一医院PET/CT 室，黑龙江哈尔滨 150001； *通讯作者 李勇 leeeeyong@163.com

常规CT、MRI 在腹膜病变中的诊断价值有限[1-2]，患者常因腹膜病变性质待定、反复腹水原因不明或发现原发灶评估全身转移情况等行PET/CT 检查。目前对腹膜良、恶性病变的鉴别诊断多局限在PET 最大标准化摄取值（SUVmax）、双时显像和CT 形态的研究[3-4]。本研究回顾性分析多种腹膜弥漫性病变的18FPET/CT 影像学表现，对盆底腹膜良、恶性病变的PET代谢形态进行分析，以进一步提高18F-FDG PET/CT对腹膜弥漫性病变的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2015—2019年于哈尔滨医科大学附属第一医院行全身18F-FDG PET/CT扫描发现腹膜弥漫性病变患者314 例，纳入98 例腹膜穿刺术或手术治疗有明确病理或抗结核抗炎治疗明显好转，并随访6 个月以上的病例，其中男38 例，女60 例；年龄21～81 岁，平均（60.2±11.1）岁。恶性病变（恶性组）70 例，包括转移癌亚组51 例，腹膜原发病变亚组19 例；良性病变（良性组）28 例，包括炎性病变亚组20 例，结核性病变亚组8 例。腹膜转移癌亚组中，原发灶为胰腺癌6 例、胃癌3 例、结直肠癌7 例，胆囊癌1 例、原发性肝癌4 例、肝内胆管细胞癌1 例、膀胱癌1 例、宫颈癌1 例、卵巢浆液性癌18 例、原发灶不明9 例。腹膜原发病变亚组中，原发性腹膜乳头状浆液性癌10 例，恶性间皮瘤9 例。本研究通过哈尔滨医科大学附属第一医院伦理委员会批准（批准号为202092）。

1.2 仪器与方法 采用飞利浦GEMINI GXL 16 型PET/CT 扫描仪。扫描范围自颅底至股骨近端。所有患者空腹 6～8 h，按体重指数静脉注射18F-FDG 3.7～7.4 MBq/kg。18F-FDG 由日本住友公司生产的HM-12 回旋加速器合成，放化纯度>98%。患者于安静、暗光条件下静息1 h后采集图像，排尿后行PET/CT扫描。

1.3 图像分析 由2 位有经验的PET/CT 中心主治医师分别对显像结果进行分析，如分析结果不一致时由上级医师会诊确定。观察内容：①壁腹膜、大网膜、肠系膜CT 及PET 受累位置，记录受累腹膜的18F-FDG摄取SUVmax 值、PET 及CT 横轴位形态（弥漫性、散在结节状、无改变）。②CT 诊断标准：A.污垢样腹膜改变，即网膜、系膜区正常脂肪密度消失，代以散在絮状密度增高影；B.肿块与结节状改变；C.网膜饼状增厚；D.是否伴有钙化等。

1.4 统计学方法 使用SPSS 19.0 软件，计量资料先行正态分布检验，符合正态分布的计量资料用±s表示，两组间比较采用独立样本t检验，多亚组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK-q检验。计数资料组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。3 组间计数资料两两比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法，以P<0.017 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组及亚组腹膜病变的18F-FDG 代谢水平比较恶性组及良性组的18F-FDG 摄取SUVmax 值分别为6.59±3.26、4.31±1.90，差异有统计学意义（t=3.403，P=0.001）。腹膜原发病变、转移癌、炎性及结核病变亚组的18F-FDG 摄取SUVmax 值分别为6.32±2.66、6.68±3.47、3.75±1.50、5.41±2.44，差异有统计学意义（F=4.976，P=0.003），原发病变亚组与炎性病变亚组、转移癌亚组与炎性病变亚组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；其他两两比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2 各组及亚组腹膜病变的18F-FDG 代谢形态比较在腹膜弥漫性病变中，受侵区域最多最具特点的是盆底腹膜。将盆底腹膜形态分为弥漫性改变、散发结节状改变和无改变，恶性组与良性组盆底腹膜PET 形态比较，差异有统计学意义（χ2=29.29，P<0.001）。与良性组相比，恶性组盆底腹膜PET 形态中散在结节状改变的发生率为77.1%（54/70），高于弥漫性的2.9%（2/70）或无改变的20.0%（14/70）（χ2=25.1、11.34，P<0.01），弥漫性与无改变的发生率差异无统计学意义（P=0.035）（表1）。恶性病变的盆底腹膜代谢形态多为散在结节状，约占77.1%（图1）；良性病变的盆底腹膜代谢形态多为弥漫性和无改变，分别约占35.7%和39.3%（图2）。恶性组中，原发病变亚组及转移癌亚组的盆底腹膜代谢形态多为散在结节状，分别占57.9%和84.3%。良性组中，炎性病变亚组及结核病变亚组的盆底腹膜代谢形态见表1。在结核病变亚组中，2 例伴有肺结核（图3），1 例同时伴有肺结核、腰椎结核和淋巴结结核。

2.3 恶性组中盆底腹膜CT、PET、PET/CT 出现散发结节状改变的比较 恶性病变中，盆底腹膜CT、PET、PET/CT 中散发结节状改变的发生率分别为45.7%（32/70）、77.1%（54/70）及80.0%（56/70）（χ2=23.14，P<0.001）。PET 与CT、PET/CT 与CT 中结节状改变的发生率差异有统计学意义（χ2=14.59、17.62，P均<0.001）（图2、3）。PET 与PET/CT 中结节状改变的发生率差异无统计学意义（χ2=0.17，P=0.68）。

表1 恶性组与良性组PET 形态的构成比[例（%）]

3 讨论

腹膜良、恶性病变在18F-FDG PET 上表现为多种不同的成像模式，各种疾病特异性征象对优化诊断准确性非常重要。既往研究多是对腹膜CT 形态、PET代谢值及双时显像的研究[3-4]。盆底腹膜是腹膜病变最易受累的部位，解剖位置简单，有利于观察，但阅片中常被忽视，故本研究着眼于盆底的腹膜代谢形态进行分析。

图1 女，67 岁，胰腺癌腹膜转移。腹部PET/CT 融合图像（A）及PET 最大密度投影图像（B）示胰腺尾部肿块伴有18FFDG 增高，考虑胰腺癌（箭头）；PET/CT 融合图像示盆底右侧腹膜散在结节状高代谢（箭，C）；盆底CT 改变不明显（箭，D）

图2 男，71 岁，结核性腹膜炎。PET 图像（A）及融合图像（B）示盆腔腹膜18F-FDG 摄取呈弥漫性增高（箭）；CT 改变不明显（箭，C）

图3 男，49 岁，结核性腹膜炎伴肺结核。腹部CT（A）及PET/CT 融合图像（B）示腹膜结节状增厚，伴有18F-FDG 代谢增高，穿刺结果为结核（箭头）；肺部CT（C）及PET/CT 融合图像（D）示右肺上叶云絮状斑片影，伴有18F-FDG 代谢增高（箭），抗结核治疗后病灶缩小

由于发病机制不同，良、恶性病变的18F-FDG PET表现也不尽相同。各种腹膜病变均易产生腹水，恶性病变的腹水为漏出液，腹膜癌通过腹水发生种植转移是最常见的形式，由于重力的作用，道格拉斯窝是腹膜癌最常受累的部位，超过50.0%的病例会出现[5]。脱落的癌细胞掉落盆底腹膜内CT 表现为散在的结节影，PET 表现为散在的结节状高代谢。PET 反映生理病理代谢的信息，比CT 更为敏感。结核分枝杆菌的血源性扩散是结核性腹膜炎最常见的播散途径[6]，表明病变的扩散不受腹膜解剖结构的限制。同时结核性腹膜炎与腹膜炎性病变均为渗出性炎，故累及腹膜病变范围更加广泛弥漫。与恶性腹膜病变相比，它们在盆底腹膜的CT 形态及PET 代谢上更加弥漫均匀，不易出现结节状改变。本研究通过对70 例腹膜恶性病变及28 例腹膜良性病变的盆底腹膜PET 代谢进行形态学分析，证实在恶性病变PET 影像上出现散在结节状改变的发生率（77.1%）明显高于良性病变（25.0%），为两者的鉴别提供了依据。在良性腹膜病变中，2 例结核性腹膜炎及5 例炎性腹膜病变出现盆底结节状代谢，可能与腹水中有活性的炎症细胞受重力作用而沉积于盆底腹膜有关。

结核性腹膜炎是一种较为罕见的肺外结核病，延误早期治疗时机会导致高死亡率，其常模拟腹膜癌的生长方式，与后者难以鉴别。SUV 值是PET 中反映葡萄糖代谢的一个重要的半定量指标，本研究通过SUV 值比较各类腹膜病变的差异，为影像诊断提供更多的线索。王运等[7]报道恶性组腹膜增厚的SUVmax较结核性良性组升高，分别为5.63±2.69 和3.19±2.20（P<0.05）。ROC 曲线分析显示，SUVmax>4.24 可作为鉴别两者的最佳截断值（曲线下面积为0.77）。然而本研究中，腹膜原发病变亚组和转移癌亚组病变SUVmax 值分别为6.32±2.66 和6.68±3.47，与结核病变亚组的SUVmax 值（5.41±2.44）比较，差异均无统计学意义，与Wang 等[8]的报道一致。结核病中包含大量的上皮样细胞、淋巴细胞和朗格汉斯细胞，其均具有高水平的葡萄糖转运蛋白和糖酵解酶表达，从而诱导了18F-FDG 的高摄取[8-9]。结核病18F-FDG 代谢的高低与患者有无症状、病灶大小及活动性有关[10-11]。而恶性腹膜癌18F-FDG 摄取的高低与疾病的病理类型及转移范围有关。纳入患者各种指标的不确定性可能是这些研究结果不一致的原因。结核性腹膜炎的临床表现和实验室检查典型，常规检查均能确诊，故到本中心就诊的结核性腹膜炎患者较少，但是本研究仍可以看出恶性腹膜病变和良性腹膜病变的盆底腹膜PET 形态构成比不同，差异有统计学意义。恶性腹膜癌倾向于散发结节状代谢（77.1%）；由于结核性腹膜炎的病例数较少，无法统计，但仍可以看出其盆底代谢形态更多的是广泛弥漫性（50.0%）。此外，结核性腹膜炎常继发于肺结核、淋巴结结核或骨结核，并且原发灶可治愈。转移性腹膜癌常能找到明确的原发病灶。PET/CT 全身扫描可提供更多的信息，这些细节有助于鉴别诊断。

CT 是评估腹膜病变的主要方法，但是当CT 窗宽较窄时，壁腹膜、网膜、系膜区絮状密度增高影难以显示；当腹膜出现弥漫性结节或肿块时不易漏诊，但是当出现的结节较小、并散发在腹膜表面时，与邻近器官密度分界不清而常不易观察到。大多数病变在PET/CT 上表现为18F-FDG 代谢增高，从而可以提高小病灶的能见度及弥漫性小病灶的发现。本研究也证实了PET 与PET/CT 比CT 能更多地发现盆底腹膜结节状改变。

本研究的局限性：到PET/CT 中心就诊的病例多为临床疑难病例，故纳入的良性病变较少。纳入的炎性病变多为腹痛、腹胀原因不详或反复腹水原因待查患者，而结核性腹膜炎多为模拟癌性腹膜炎形态的患者。良性腹膜病变的样本量较少，给统计分析带来较大的困难，在今后的研究中将继续收集良性病例，细化良性病变的影像表现。

总之，在临床工作中，PET/CT 对于腹膜弥漫性病变能提供更加全面的信息，不但要关注代谢的高低，还要观察代谢的形态及位置。观察盆底腹膜是否为散发结节状代谢形态为鉴别腹膜良、恶性病变提供了一种较简便易行的方法，比CT 更为直观准确。同时不能忽视其他部位影像的细节，以提高腹膜弥漫性病变的诊断价值。