腹腔镜与常规开腹脾切除术治疗创伤性脾破裂的疗效比较

万文军

湖北省浠水县人民医院(湖北科技学院附属浠水医院)肝胆外科，湖北浠水 438200

脾脏是人体极易遭到严重损伤的腹腔脏器组织，外伤因素所导致的脾破裂已成为普外科一种常见急腹症，据相关调查显示其约占腹部脏器损伤的20%～40%[1-2]。目前临床主要采用常规开腹脾切除术治疗外伤性脾破裂（traumatic spleen rupture， TSR），但术后常出现较多并发症，影响患者病情恢复[3-4]。近些年随着腹腔镜微创手术操作技术的逐渐发展，腹腔镜脾切除术（laparoscopic splenectomy，LS）已逐渐应用于脾功能亢进症、脾脏良性肿瘤疾病等，但治疗TSR的相关文献报道相对较少[5-6]。因此本研究拟比较LS与常规开腹脾切除术治疗TSR的临床效果，从而为TSR临床治疗提供最佳的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取浠水县人民医院肝胆外科2017年7月～2019年7月住院行外科手术治疗的54例TSR患者作为研究对象，根据手术治疗方法不同分为腹腔镜组和常规开腹组，每组27例，腹腔镜组男17例，女10例，平均年龄（42.7±12.2）岁，脾破裂分型为Ⅱ级7例、Ⅲ级15例、Ⅳ级5例；常规开腹组男19例，女8例，平均年龄（43.5±12.1）岁，脾破裂分型为Ⅱ级8例、Ⅲ级16例、Ⅳ级3例。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），本研究已通过医院伦理委员会审核和批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）所有患者均有外伤史，经体检及腹部影像学检查均符合TSR诊断[7]；（2）两组患者均符合脾切除术治疗的相关指征；（3）患者及其家属均知晓研究内容，并签署知情同意书。排除标准：（1）不符合脾切除术治疗的相关指征；（2）术前合并有严重其他脏器严重损伤需同时急诊手术治疗的患者；（3）既往有腹部手术治疗史或存在腹部脏器粘连现象的患者。

1.3 方法

所有患者入院后均予以胃肠减压、建立静脉通道、完善相关术前检查，如有休克症状需及时处理，均实施全身麻醉。常规开腹组：患者采用常规开腹手术进行治疗，取左上腹作为手术部位，消毒铺巾后行纵行手术切口，开腹后予以常规切除脾脏手术操作；腹腔镜组：取15°头低、足高姿势作为手术体位，在患者左腰背部稍微予以垫高，呈30°斜卧位状态，在患者脐下1cm距离处行小切口，将10mm trocar置入其中，按相关步骤建立人工气腹，腹内压需控制在10mm Hg左右，然后在患者剑突下及剑突中点部位处作辅助操作孔（德国史托斯公司，型号：26003AA），分别将5mm trocar置入其中，最后在患者左锁骨中线及脐平线的交叉点部位处作为主操作孔，将12mm trocar置入其中，详细观察患者腹腔内脏器组织的解剖位置及状态。7例Ⅱ级TSR患者中，采用结扎脾动脉上或下极分支手术操作者2例，采用超声刀（北京慧润康科贸有限公司，型号：MPS404）对脾脏创伤裂口予以止血处理者2例，采用吸收线缝合脾脏创伤裂口者3例，术后均对脾脏创伤裂口喷涂医用生物蛋白胶处理；15例Ⅲ级TSR患者中，采用部分脾脏切除术治疗者10例，采用脾切除术治疗者5例，首先使用超声刀离断处理脾结肠韧带，随后将脾上极及相关韧带完全游离处理，将脾静脉分离出后予以离断，置于取物袋中取出；5例Ⅳ级TSR患者均采用脾切除术治疗。所有患者手术结束后均予以预防感染、维持水电解质酸碱平衡状态、加强营养支持等常规措施处理。

1.4 观察指标

详细记录及比较两组患者手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后下床时间及术后住院时间，出院后随访6个月，比较两组患者腹腔积液、腹腔感染、切口感染、肠粘连等术后并发症发生率。

1.5 统计学方法

采用SPSS20.0软件对数据资料予以统计学分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

腹腔镜组手术时间长于常规开腹组，但术中出血量少于常规开腹组，术后肛门排气时间、术后下床时间及术后住院时间均短于常规开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较

2.2 两组患者术后并发症情况比较

腹腔镜组患者腹腔积液、腹腔感染、切口感染、肠粘连等术后并发症发生率（7.41%）低于常规开腹组（25.93%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后并发症情况比较

3 讨论

脾脏组织出现异常破裂是需立即处理的外伤急症，由于脾脏质地较为脆弱、血液供应丰富，脾脏受到损伤后极易出现TSR，进而大量出血最终导致患者出现失血性休克，如未采取积极有效的救治可对患者的生命安全造成严重威胁[8-10]。我国脾脏外科研讨会将TSR分为不同级别，Ⅰ级TSR患者在确保生命体征平稳状态下可采取保守措施治疗，而Ⅱ～Ⅳ级TSR患者不论生命体征是否处于稳定状态均需采取外科手术治疗，同时应尽量保存部分脾脏[11-13]。既往TSR多采取常规开腹手术治疗，近些年随着腹腔镜技术在外科领域的广泛应用，腹腔镜也逐渐用于治疗TSR[14-16]，本研究拟对上述两种手术外科治疗的疗效进行比较，从而指导医务人员选择最佳的TSR术式。

本研究显示，腹腔镜组手术时间明显长于常规开腹组（P＜0.05），提示LS耗费时间要长于常规开腹手术，分析原因可能为LS近些年才在本院开展，手术操作经验及熟练程度尚不足，随着手术经验积累，手术时间可明显缩短。研究还发现，腹腔镜组术中出血量明显少于常规开腹组（P＜0.05），术后肛门排气时间、术后下床时间及术后住院时间均明显短于常规开腹组（P＜0.05），提示LS具有创伤程度轻、术中出血量少及术后胃肠道功能恢复速度快等优点，而常规开腹组因为术中无法清晰辨别脾门血管，故易导致血管组织撕裂，从而加速脾破裂部位处的出血[17-18]。此外，研究还发现，腹腔镜组患者腹腔积液、腹腔感染、切口感染、肠粘连等术后并发症发生率（7.41%）明显低于常规开腹组（25.93%）（P＜0.05），提示LS可明显降低TSR术后并发症发生率，与相关研究相符[19-20]。综上所述，LS可明显减少TSR患者术中出血量和促进病情恢复，显著降低术后并发症发生率。

本研究对LS治疗TSR患者的经验予以相关总结：（1）手术治疗前应详细了解患者生命体征相关指标、病情严重程度等情况，准确掌握手术适应证；（2）选择右侧斜卧位作为手术最佳体位；（3）手术治疗前需充分完善各项准备，建立静脉输液通道、备同型血，清除腹腔内积血等；（4）详细探查腹腔内脏器组织解剖位置、判断是否存在积血或合并其他脏器组织损伤情况；（5）准确离断动静脉及相关脏器组织，分离脾门前应完全剥离血管周围脂肪组织后再进行，避免血管受到严重损伤，尽量采用锐性分离操作，避免造成脾包膜的撕裂出血；（6）手术视野不够清晰时，采用电刀处理韧带组织时应确保后者具有一定张力，尽量靠近脾脏组织，避免导致胃穿孔的发生；（7）处理脾门时应使用蛇形拉钩器械，妥善固定脾蒂，避免抬起脾脏组织的过程中出现晃动，同时应充分将脾蒂暴露出来，一次性隔断并闭合脾蒂；（8）手术过程中如果出血情况无法有效控制，手术视野不够清晰，或者患者血液循环状态不平稳，应及时改为开腹手术治疗，不应过分追求腹腔镜微创手术而威胁患者的生命安全。