双重预防机制在船舶安全管理中的应用

郭世胜

随着社会不断进步，人类对事故的认识也经历了不同阶段：从一开始被动承受，认为事故是不可避免的，到总结事故教训，在应对事故的策略上有了防止再次发生同类事故的理念；然后进行事故分析，发现其可预防性，通过发现和治理隐患避免事故发生；再到建立综合认知，从人、物、环境、管理等影响因素入手，运用风险管理理念，评估和管控安全风险，避免安全风险进一步演变成事故隐患。

《国际船舶安全营运和防污染管理规则》（ISM规则）生效后，航运公司须依据规则建立安全管理体系，以提高船岸的安全管理水平，减少事故发生。近年来，中央提出“对易发重特大事故的行业领域采取风险分级管控、隐患排查治理双重预防性工作机制，推动安全生产关口前移”。船公司需要落实新的管理理念和要求，结合内外部环境变化不断完善安全管理体系，在满足外部监管要求的同时提升公司内部的管理水平。

一、安全风险分级管控提出的背景及目的

习近平总书记于2015年12月在中共中央政治局常委会议上指出：“对易发重特大事故的行业领域采取风险分级管控、隐患排查治理双重预防性工作机制，推动安全生产关口前移。”

2016年1月，国务院全国安全生产电视电话会议明确要求：要在高危行业领域推行风险分级管控和隐患排查治理双重预防性工作机制（以下简称“双重预防机制”）。

中共中央、国务院于2016年12月9日印发的《关于推进安全生产领域改革发展的意见》，国务院安委办于2016年4月28日印发的《标本兼治遏制重特大事故工作指南》，国务院安委办于2016年10月9日印发的《关于实施遏制重特大事故工作指南构建双重预防机制的意见》等文件，均对企业“构建双重预防机制”提出要求。各省市区、行业主管部门根据上述文件要求，制定了不同领域企业双重预防机制建设推进工作计划、指南和标准。

构建“双重预防机制”的目的，就是针对安全生产领域“认不清、想不到”的突出问题，强调安全生产的关口前移，从隐患排查治理前移到安全风险管控。增强风险意识，分析事故发生的全链条，针对关键环节采取有效的防控措施，防止安全风险管理不到位演变成事故隐患乃至事故。

二、安全风险分级管控的工作思路

安全风险分级管控和其他风险管理的思路基本一致，都是通过风险辨识、风险评估和风险控制等步骤，对企业面临的安全风险进行系统的识别、评估和管控。

通过安全风险分级管控和隐患排查构筑防范事故发生的两道防火墙：第一道防火墙是“控风险”，以风险管理的理念管控安全风险，从源头上辨识风险、管控风险，努力把各类风险控制在可接受的范围内，杜绝和减少事故隐患；第二道防火墙是“治隐患”，以隐患排查和治理的方法，排查风险管控过程中出现的缺失、漏洞和风险控制不足的环节，坚决把隐患消灭在事故发生之前。

三、航运公司安全风险管控现状

航运公司均依据《国际船舶安全营运和防污染管理规则》（1998年7月1日生效，以下简称ISM规则）和/或《中华人民共和国船舶安全营运和防止污染管理规则》（NSM规则）建立了安全管理体系（SMS），努力保障海上安全，防止人身伤亡，避免造成水域环境损害以及财产损失。

2008年12月4日国际海事组织第85届海安会第273号决议通过的ISM规则修正案，于2010年7月1日起生效。本次修改引入了风险评估的概念，即“1.2.2.2 对其船舶、人员及环境已标识的所有风险进行评估并制定适当的防范措施”。航运公司需要对现有的体系文件进行相应的修改，分析、标识公司船舶、人员及环境的所有风险，以及说明风险评估的过程和结果。航运公司一般在体系文件中增加有关风险识别、评估的程序或在有关操作须知中增加对风险评估的内容。

航运公司一般根据上述要求制定《安全风险评估与管理程序》等相关程序文件，规定船舶及公司相关部门对船舶、人员及环境的所有风险应进行标识，并对已标识的风险定期进行评估。

根据ISM规则第七章（船上操作方案的制定），航运公司一般均制定了《船舶安全操作管理程序》，规范船舶日常管理、特殊作业、航行和防污染的安全做法及要求，保障船舶管理与操作符合国际公约和国家法规的有关规定。依据该程序文件，结合船舶的主要工作和活动，一般都制定有《船舶操作须知》。

有的航运公司为提高劳动安全健康保护方面的安全管理绩效，对影响船员健康和安全方面的重要危险源进行辨识、评估并采取有效的控制措施，还制定了《职业健康安全操作手册》等体系文件，明确了具体活动的危险和有害因素、需使用的防护用品和设备以及安全操作指导等。

四、风险管控和隐患排查有效结合的双重预防机制

安全管理上经常提到的“海因里希法则”（Heinrich’s Law），即由美国著名安全工程师海因里希提出的300∶29∶1法则，又称“海因里希安全法则”“海因里希事故法则”或“海因法则”“事故因果连锁论”。其含义为：当一个企业有300起隐患或违章，就非常可能发生29起轻伤或故障，另外还有1起重伤、死亡事故。

海因里希法则是从已存在的隐患或违章开始，而“双重预防机制”则是将隐患排查治理前移到安全风险管控，强调的是安全生产的关口前移，强化风险意识，分析事故发生的全链条，针对关键环节采取有效的防控措施，防止安全风险管理不到位变成事故隐患、事故隐患未及时被发现和治理演变成事故。安全风险分级管控是对海因里希法则关注范围的进一步扩大和延伸。将隐患排查治理和风险管控理念有效结合，即构成双重预防机制，如图1所示。

图1 双重预防机制示意图

ISM规则第9条第1款规定：“安全体系包括确保向公司报告、调查和分析不符合、事故与险情的程序，以便改进安全及防污染能力。”这也是强调对不符合项、事故与险情的报告、调查和分析，防止再次发生事故。ISM规则中的缺陷、不符合、险情与事故发展结构如图2所示。

图2 缺陷、不符合、险情、事故金字塔模型

笔者将上述理念进一步细化，按照事件的发展过程分三个层级，形成公司安全管理金字塔结构，如图3所示。模型中有关术语的含义均引用《上海市企业安全风险分级管控实施指南》（2019年6月1日发布）中关于风险、作业单元（风险点）、危险有害因素（危险源、危险因素）、风险评估、风险分级（A级、B级、C级、D级）、风险分级管控、事故隐患等的相关定义。

图3 事故处理、隐患排查、风险管控金字塔模型

第一层为已造成的事故，按照“事故四不放过原则”处理，防止类似的事故再次发生。本文将其称为“亡羊补牢”阶段，即事故处理阶段。

第二层为已存在的事故隐患，运用隐患排查方法，防止隐患未被及时发现和治理进一步演变成事故。本文将其称为“防微杜渐”阶段，即隐患排查阶段。

第三层为未发生的危险事件，运用风险分级管控方法，防止风险管控不到位进一步演变成事故隐患。本文将其称为“未雨绸缪”阶段，即风险分级管控阶段。

依据事故因果连锁论，安全工作的重点是要切断事故发生前的连锁事件。“双重预防机制”管控的关注对象从第二层的“隐患排查”已经前移到第三层的“安全风险管控”。

五、公司体系文件的建立

结合航运公司目前的体系文件结构和《上海市企业安全风险分级管控实施指南》要求，修改《安全风险评估与管理程序》，包括危险有害因素辨识、安全风险评估、安全风险分级管控、安全风险动态管理、监控和评审等内容，流程如图4所示。

1.危险有害因素辨识

（1）作业单元划分。按照船舶的工作性质和特点，将作业单元中船舶的关键性操作按照体系文件中的《船舶安全操作管理程序》进行分类；将作业单元中的劳动安全作业按照《职业健康安全操作手册》进行分类。

图4 安全风险评估与管理流程图

（2）危险有害因素辨识。组织相关部门和船舶对作业单元内存在的危险有害因素进行辨识，通过人的因素、物的因素、环境因素和管理因素进行辨识。参照《企业职工伤亡事故分类》（GB6441—1986）和《生产过程危险和有害因素分类与代码》（GB/T13861—2009），分析事故案例的诱原、致害物、伤害方式、可能引起的事故类型等。同时考虑过去、现在、将来三种时态和正常、异常、紧急三种状态。

2.安全风险评估

组织相关部门组成专家组，运用作业条件危险性分析（LEC）或风险矩阵法（L·S）等方法对固有风险、控制风险进行评估，识别危险有害因素所伴随的风险，评估风险可能造成的结果，确定风险等级的评估结果“安全风险分级管控清单”（见附表），包括固有风险评估和控制风险评估。

3.安全风险分级管控

安全风险分级管控按照固有安全风险等级越高、管控层级越高的原则，对操作难度大、技术含量高、固有风险等级高、可导致严重后果的设施、部位、场所、区域以及作业活动进行重点管控。上一级负责管控风险，下一级同时负责管控风险与逐级落实具体措施。

4.船舶安全风险动态管控

（1）船舶航次风险评估。船舶在接到公司或租家下达的航次任务后，应按照体系文件从海务风险、机务风险、安保风险、卫生防疫风险方面对航次风险进行评估。

（2）船舶日常风险管控。船舶按照体系文件“船舶劳动安全管理”的要求，船舶甲板部和轮机部每天工作前，都要召开工前会，针对当天工作中的安全风险评估、安全防护、人员分工、任务分配、工具使用、操作程序、应急处置等提出具体要求，相关内容记录在“工前会安全风险评估”记录表中。

（3）船上特殊活动安全风险管控。船舶在航次风险评估、日常风险评估后，发现新风险或风险变异，而目前公司的风险管控措施无法控制风险时，船舶应进行特殊风险评估，公司职能部室提供必要的岸基支持，制定特殊风险管控措施。

5.监控和评审

按照体系运行监控程序等要求，作为公司体系运行的一个部分统一进行监控和评审，与公司的内部审核、考核、外部审核和管理评审等相结合。

六、总结

安全管理体系需要根据内外部环境的变化不断完善，在完善的过程中，需要将最新的管理理念或要求与公司的管理体系有效结合。笔者总结如下：首选，需要组织相关管理人员对新的管理理念或要求进行系统学习、深入理解；其次，需要将新的管理理念与公司现行的管理体系有效结合，分析管理体系中的漏洞；再次，从体系的文件结构出发，将管理要求进行不同维度的分解并精准落实在不同层级的文件中；最后，形成一套公司高效、简洁的管理体系，让具体的执行者只需要遵守和落实与之相关的体系文件即可。

提高安全管理水平需要相关人员真正树立新的安全理念，并有效落实，而不是简单地将新的管理理念或要求生硬、直接转化成某一体系文件，导致不同体系文件提出不同的或过于复杂的管理要求，给执行者造成困惑和麻烦，从而不利于公司的管理。

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