经膝关节改良倒L形入路手术对胫骨平台后柱骨折患者术后膝关节功能及生活质量的影响

河南省商丘市梁园区疾病预防控制中心（476000）尤培华

胫骨平台骨折作为临床常见骨折疾病，是一种关节内骨折，好发于青壮年，多表现为膝关节肿胀、关节内积血、韧带或半月板等受损，若未得到及时治疗，易造成膝关节功能障碍，进而影响患者生活质量[1]。膝关节前侧入路是传统手术入路方式，其在临床应用中取得了良好效果，但其具有创伤大，恢复慢等缺点。而膝关节后侧倒L形入路作为新入路方式，具有切口小、充分暴露骨折端、较高安全性等特点，但其治疗后外侧粉碎伴塌陷骨折存在局限性。本研究选取80例患者，研究经膝关节改良倒L形入路手术应用于胫骨平台后柱骨折的有效性及可行性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年9月～2017年12月我院80例胫骨平台后柱骨折患者，按入院时间分为对照组和观察组，各40例。其中观察组男28例，女12例，年龄23～69岁，平均年龄（41.53±7.15）岁；Schatzker分型：I型7例，II型12例，III型16例，IV型5例；受伤原因：6例高空坠跌，5例运动，20例交通事故，9例其他原因。对照组男30例，女10例，年龄22～66岁，平均年龄（42.54±6.34）岁；Schatzker分型：I型8例，II型13例，III型17例，IV型2例；受伤原因：7例高空坠跌，8例运动，21例交通事故，4例其他原因。两组受伤原因、Schatzker分型、年龄及性别等资料均衡可比（P＞0.05）。本研究符合《世界医学会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 选取标准 ①纳入标准：知情签署同意书；均经膝关节CT、MRI及三维重建等检查确诊为胫骨平台骨折；②排除标准：患有陈旧性、开放性骨折；合并心、脑、肝、肾活血系统疾病；患有神经血管、软组织损伤；患有精神疾病。

1.3 方法

1.3.1 对照组 行传统胫骨平台后内或后外侧入路手术。S形入路，采用俯卧位，由腓肠肌内侧头进入平台后内侧柱，由外侧头进入显露平台后外侧柱，清除骨折断端，准确复位骨折，克氏针临时固定，后外侧以T型钢板固定桡骨远端斜。手术结束后逐层缝合切口，留置引流。

1.3.2 观察组 行经膝关节改良倒L形入路手术：全麻后，采用俯卧位，膝关节弯曲，在膝关节后方做标记，之后在腘窝区做一个长度约为15cm的倒L行切口，并且切口位置为腘横纹至其2/3处。充分将小腿后侧筋膜及皮瓣分离，操作过程中要密切关注，以免损伤腓肠内侧皮神经及隐静脉，可以做2个手术窗：①向外牵开腓总神经及股二头肌肌腱，剥离并牵开比目鱼肌与腓肠肌，以充分暴露膝关节囊及其后外侧胫骨平台。在直视的条件下，对骨折进行复位操作，可根据关节面塌陷程度采取种植同种异体骨方案，另采用克氏针及T形钢板支撑固定后侧外骨折块。②沿腓肠肌内侧将肌腱分离，之后牵拉并分离腘肌与比目鱼肌，可有效将后侧胫骨平台充分暴露，之后对内侧骨块及后内侧柱分别行克氏针及用钢板固定。通过以上操作，可促使胫骨平台后侧柱骨折复位、植骨及固定操作难度降低。结束后对膝关节稳定性进行评估，修复软组织，留置引流管，关闭切口。

1.4 观察指标 ①采用膝关节（HSS）评分评估两组膝关节功能恢复情况，分数与膝关节恢复程度成正比：≤60分为差；61分～69分为中；70分～85分为良；＞85分为优。总优良率=（优+良）/40×100%。②观察对比两组骨折愈合及完全负重时间。③采用生活质量综合评定问表-74（GQOL-74）评估两组术后3个月生活质量，分值越高代表生活质量越好。

1.5 统计学分析 运用SPSS19.0处理数据，计数资料用n(%)表示，行χ2检验，计量资料用(±s)表示，行t检验，P＜0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨折愈合及完全负重时间 与对照组相比，观察组骨折愈合及完全负重时间明显缩短(P<0.05)。见附表1。

附表1 两组患者骨折愈合时间与完全负重时间比较（±s,周）

附表1 两组患者骨折愈合时间与完全负重时间比较（±s,周）

组别 例数 骨折愈合时间 完全负重时间观察组 40 14.62±1.04 16.91±1.54对照组 40 16.83±1.57 21.14±1.65 t 7.422 11.853 P 0.000 0.000

2.2 膝关节功能恢复情况 术后3个月，观察组优21例，良16例，中2例，差1例，优良率为92.50%（37/40）；对照组优13例，良15例，中10例，差2例，优良率为70.00%（28/40）治疗后，比较两组优良率差异有统计学意义（χ2=6.646，P=0.010）。

2.3 生活质量 术后3个月，观察组生活质量评分与对照组比较，显著升高(P<0.05)。见附表2。

附表2 两组患者生活质量比较（±s,分）

附表2 两组患者生活质量比较（±s,分）

组别 例数 术前 术后3个月观察组 40 45.48±7.42 76.85±10.78对照组 40 46.59±7.53 69.79±10.68 t 0.664 3.051 P 0.509 0.003

3 讨论

随着3D技术以及三位CT扫描的普及应用，胫骨平台骨折的术前处理及手术治疗有了较大改变，并且临床常见并发症（膝关节僵硬、畸形及关节面移位）也随之逐渐改善，甚至消失。胫骨平台后柱骨折由于解剖位置偏后，导致传统经膝关节内侧及外侧入路手术未能将骨折及塌陷关节面充分暴露，且具有损伤血管神经的风险[2]。相较于传统胫骨平台后内或后外侧S形入路，经膝关节倒L形入路手术通过在膝关节后方内侧做一个切口，经过腓肠肌，可有效显露后柱骨折部位；在直视条件下，其可促使医生行复位、植骨及固定等操作难度大幅度降低，且其在胫骨平台后柱骨折治疗过程中优势显著，且安全性较高[3]。但临床研究表明，其治疗后外侧塌陷粉碎骨折效果欠佳，且其操作难度较大，特别是分离软组织[4]。因此，本研究行经膝关节改良后侧倒L形入路方式，从胫骨后内侧与股骨内髁处入路，在处理骨折过程中，采用T形钢板支撑固定，可有效降低手术操作难度，以免再次出现医源性损伤风险。此外，在不截断腓骨颈的状态下，改良后的倒L形入路方式可充分显露后柱范围，避免神经受损[5]。结果显示，与对照组相比，观察组骨折愈合及完全负重时间明显缩短，且观察组生活质量评分明显提高（P<0.05）。提示其缩短患者胫骨平台后柱骨折愈合及完全负重时间，提高患者生活质量。本研究结果还显示，术后3个月两组膝关节功能恢复比较，观察组92.50%高于对照组70.00%（P<0.05），提示其可有效促进膝关节功能恢复。

综上所述，经膝关节改良倒L形入路手术应用于胫骨平台后柱骨折，可有效促进膝关节功能恢复，缩短愈合及完全负重时间，提高患者生活质量。