降低精神科住院患者跌倒发生率的品管圈实践

陈婉华，麦剑欣，叶君荣

（广州医科大学附属脑科医院a.护理部；b.老年科，广东 广州510370）

跌倒是指不能控制地或非故意地倒在地上或其他较低的平面上[1]。住院精神病患者跌倒后，出现不同程度的2 次躯体伤害，如皮损、血肿、骨折，甚至导致意外死亡[2]。 据报道，我国约5.3%～12.6%住院精神病患者曾经发生跌倒，其中老年精神障碍患者跌倒的发生率甚至高达38.3%，在全球范围内处于较高水平[3-4]。据统计我国因跌倒/坠床而增加的直接医疗费用超过50 亿人民币[2]，因此住院精神病患者跌倒问题的防控需要引起重视。 品管圈是一种科学有效的质量改进方法，目前已广泛应用于护理质量管理工作中[5-6]。 我院于2017 年7 月—2019 年6 月将品管圈质量改进工具应用于降低住院精神病患者跌倒发生率的实践中，取得良好效果，现将方法介绍如下。

1 方法

1.1 成立品管圈活动小组 品管圈由1 名圈长和17 名圈员组成，设辅导员1 名，分别为护理部主任1 名、病区护士长6 名、护理骨干6 名、后勤设备科2 名、专业技能培训中心成员3 名。小组选定圈名为“守护圈”，并设计圈徽，整体图案由黄、绿、蓝三色组成的一朵花，用无数双手组成花瓣，托起跌倒患者，寓意守护患者的健康与安全。

1.2 确定主题 小组成员回顾分析我院护理不良事件，运用评价法从领导重视程度、圈能力、重要性、迫切性4 个方面评价，确定以“降低住院精神病患者跌倒发生率” 为活动主题， 活动时间为2017 年7月—2019 年6 月。

1.3 拟定活动计划 品管圈活动时间共24 个月，第1 个月:主题选定和拟定活动计划；第2—第3 个月:现状把握与设定目标；第4 个月:分析原因与制定对策；第5—第11 个月:实施对策；第12 个月:效果确认；第13—第24 个月:作进一步改进，巩固效果。

1.4 现状把握和目标设定

1.4.1 现状把握 回顾分析我院2016 年32 例跌倒不良事件状况。制作“精神病患者跌倒状况”查检表:根据本院“患者跌倒不良事件上报表”，回顾2016 年1—12 月住院精神病患者跌倒的相关情况， 制作查检表，圈员对32 例跌倒事件进行讨论，按每例患者跌倒的3 个主要原因（共96 例次）进行统计，其中防护措施不足、跌倒风险评估不到位、陪护培训不到位占83%，依据80/20 原则[7]（即80%的结果是由20%的原因造成的）， 将以上3 项原因作为本次品管圈活动改进项目的主要问题。 患者跌倒相关原因见表1。

表1 精神科住院患者跌倒原因分布（n=96）

1.4.2 目标设定 依据国家卫生和计划生育委员会医院管理研究所护理中心编制的《护理敏感质量指标实用手册（2016 版）》[8]设定衡量指标及计算公式:住院患者跌倒发生率=周期住院患者中发生跌倒例次数/统计周期内住院患者人日数×1000‰。

确定本期的圈能力为45%。圈能力数据来源:在选定主题时，此项主题活动圈能力为40.50 分，共18名圈员参与评分，平均分为2.25 分，以满分5 分为圈能力为100%折后得出。依据现况值、圈能力、改善重点，设定目标:2019 年6 月30 日前住院患者跌倒发生率由0.507‰降低至0.317‰，进步率达37.500%，并保持与巩固效果。

1.5 解析

1.5.1 要因分析 品管圈小组利用头脑风暴法进行现状调查和问题分析，根据改善前跌倒原因分布（表1），利用80/20 原则发现“防护措施不足”、“跌倒风险评估不到位”、“陪护培训不到位”这3 项是造成住院精神病患者跌倒的主要原因， 因而进一步对这3大原因从人员、设施设备、环境、管理4 个方面进行鱼骨图分析，详见图1。18 名圈员按照原因的重要性按1、3、5 评分法，总分为90 分，根据80/20 原则，72分以上为要因。得出防护措施不足的要因为:地面湿滑、洗手间不安全、医疗保护措施不足、护士监督不到位； 跌倒风险评估不到位的要因为:《住院患者跌倒、坠床危险因子评估表》敏感度低、质控不到位、护士动态评估意识差、护士对药物知识不了解、培训不到位；陪护培训不到位的要因为:跌倒宣传资料不完善、培训方式单一、陪护知识缺乏、陪护公司不重视、护士不重视。

图1 精神科住院患者跌倒要因分析鱼骨图

1.5.2 真因验证 品管圈小组再次使用查检表，结合“现场、现物、现实”三现原则[9]，对跌倒高危患者进行真因验证，依据80/20 原则，得出防护措施不足的真因为:地面湿滑、洗手间不安全、医疗保护措施不足； 跌倒风险评估不到位的真因为:《住院患者跌倒、坠床危险因子评估表》敏感度低和质控不到位；陪护培训不到位的真因为:跌倒宣传资料不完善、培训方式单一。

1.6 制定与实施对策 品管圈小组成员针对真因，再次通过头脑风暴法拟定防范对策，依据可行性、经济性、效益性对拟定对策进行评分。每个维度分别以1、3、5 分进行打分，总分为270 分，依据80/20 原则，评分＞216 分为可实施对策。 采用PDCA 循环模式进行问题的改进和效果确认。

1.6.1 改善防护措施 针对防护措施不足的真因，改善防护措施对策，见表2。

表2 改善防护措施对策和效果确认

1.6.2 完善跌倒风险评估 针对原使用的《住院患者跌倒、坠床危险因子评估表》[10]存在医护评估不一致及高风险占比过高的问题， 小组启用国家卫生计生委医院管理研究所护理中心编制的《护理敏感质量指标实用手册（2016 版）》中《约翰霍普金斯跌倒风险评估量表》[8]。 该量表由2 部分组成，第1 部分不计分，直接进行跌倒风险分类:患者昏迷或完全瘫痪为低风险；住院前6 个月内有＞1 次跌倒史、住院期间有跌倒史或者医院有制度规定为跌倒高风险等情况为高风险。在不符合第1 部分任何条目时，则对其进行第2 部分的评估，第2 部分包含患者的年龄、跌倒史、用药史、认知能力、医疗照护设备、大小便排泄情况及活动能力7 个条目，总分范围0～35 分。 得分越高表示跌倒风险越大，结果分为3 个等级，即低度风险（＜6 分）、中度风险（6～13 分）、高度风险（＞13分）。原使用的《住院患者跌倒、坠床危险因子评估表该量表》评价条目中服用影响意识或活动的药物（如散瞳剂、镇静安眠药、降压利尿剂、麻醉止痛药）不包含精神科药物， 且该量表将分值≥4 分的患者列为跌倒高危人群。 《约翰霍普金斯跌倒风险评估量表》增加了对精神药物、患者携带的导管和认知（定向力障碍1 分、烦躁2 分、认知限制或障碍4 分）风险因子， 在风险因子的分类和权重配比符合精神专科特色，且能对跌倒风险进行不同程度分级。条目内容客观，不需要护士主观判断。对于跌倒风险评估质控不到位的问题，小组制定《防跌倒质量评价标准》和风险评估质控指引， 管床护士需在8 h 内进行跌倒风险动态评估， 护理组长在24 h 内通过层级查房，使用评价标准进行质控和指导， 每周护士长对管床护士分管患者跌倒风险评估准确率进行质控和指导，检查结果纳入每月的绩效分配评价指标。

效果确认:（1）该量表使用便捷，在全院推广应用，提高医护双方对跌倒风险评估的一致性，还通过风险分级针对性为不同风险程度的患者提供措施，有利于提高跌倒防范效果， 也能减轻高风险占比高的病区的人力和时间资源的消耗。 （2）根据《防跌倒质量评价标准》各病区每月抽查30 例，总分100 分，100 分为达标。 改善后（2018 年5-7 月）跌倒风险评估准确率为93%，较改善前（2018 年2-4 月）的58%明显提高。

1.6.3 规范陪护培训 针对陪护培训存在跌倒宣传资料不完善和培训方式单一的问题，制定实施对策:（1）拍摄防跌倒宣教视频，定时播放；（2）制作防跌倒小册子和宣传栏，存放在病区明显位置，方便陪护和患者取阅；（3）每月2 次开展生活照料技能培训和安全防护用具使用培训；（4）每月2 次利用PPT、视频进行预防跌倒理论知识培训，内容包括:“预防跌倒十知道”、“起床三部曲”、根据患者病情发展情况，进行卫生料理、穿衣、喂食、功能锻炼、输液的看护、长期卧床患者的翻身、步态不稳或看护中患者的安全陪护、激越行为发生时的应对、服用精神科药物不良反应观察、紧张状态的识别等，每次课程结束时组织有奖专题小测试，以了解陪护对以上所学知识的掌握情况；（5）每月1 次预防跌倒经验与体会分享；（6）加强安全警示教育，利用相关事例讲解，进行一对一有针对性的安全宣教。

效果确认:（1）宣教视频通俗易懂，生动活泼，比起文字材料趣味性更高；（2）小册子和宣传栏随处可见，图文并茂，使陪护人员容易接受。（3）督查结果显示陪护相关知识增加。 经检查以上对策实施效果均为良好，应继续维持，并加强督查。

1.7 效果评价 比较实施品管圈活动前、后精神科住院患者跌倒发生率。 于品管圈实施前后各利用自制调查问卷分别对98、96 名陪护人员进行患者跌倒风险认知状况调查。 该问卷分为2 部分。 （1）一般情况:包括年龄、学历、陪护时间、陪护性质等；（2）跌倒风险认知状况:包括患者疾病情况、服药、环境因素、体位改变、心理及精神状况5 个项目，每个项目包含10 分是非题，每题计1 分。 每个项目＞6 分为了解，4～6 分为部分了解，＜4 分为不了解。 问卷总分为50分，得分≥35 分为了解，21～34 分为部分了解，≤20分为不了解。

1.8 统计学处理 采用SPSS 18.0 对数据进行分析处理，患者跌倒发生率比较用卡方检验，陪护人员对患者跌倒风险认知状况比较用秩和检验。 检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 品管圈活动实施前、后精神科住院患者跌倒发生率比较 品管圈活动结束后精神科住院患者跌倒发生率较实施前明显降低， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 品管圈活动实施前后精神科住院患者跌倒发生率比较(例，‰)

2.2 品管圈活动实施前后陪护人员对患者跌倒风险的认知状况比较 实施品管圈后陪护人员对跌倒风险的认知程度明显高于实施前， 差异有统计学意义（P＜0.01），见表4。

表4 品管圈活动实施前后陪护人员对患者跌倒风险的认知状况比较（名）

3 讨论

3.1 精神科住院患者陪护人员对跌倒风险的认知状况明显改善 本次研究发现除防护措施不足、跌倒风险评估不到位2 项原因， 陪护也是一个重要因素。 在我院陪护人员承担着精神病患者的部分监护任务，基本生活照顾，因此陪护人员素质和能力的高低直接影响患者的康复。借助真因分析，小组能识别到陪护人员培训不到是造成患者跌倒的主要原因之一。并对陪护进行规范的培训，包括每月2 次生活照料技能培训和跌倒理论知识培训， 注重融合精神专科内容，如安全防护用具使用、激越行为发生时的应对、服用精神科药物不良反应观察、紧张状态的识别等，培训内容贴合实际工作需要。 在培训方式上，小组创新利用小册子、视频、经验分享会、个性化指导多种方式相结合，生动活泼，使陪护人员乐于接受，且每次课程结束时组织有奖专题小测试，以了解陪护对以上所学知识的掌握情况。 改进后本次品管圈活动产生良好效果，陪护人员对跌倒风险的认知程度明显高于改善前。

3.2 开展品管圈活动能有效降低精神科住院患者跌倒发生率 品管圈小组成立后， 充分发挥每位圈员的作用，通过头脑风暴法、评价法等确定了活动的主题为降低住院精神病患者跌倒发生率， 找出造成患者跌倒的原因。 在防护措施方面，更换防滑垫，增加地面吹风机和水龙头减压装置，减少地面潮湿。拆除洗手间坐厕架，增加坐便椅作为补充，填平洗手间台阶，安装扶手和紧急呼叫铃，有效去除洗手间不安全因素。 安装可活动加锁的床栏，降低病床高度，使用床上可翻身的腰带、活动约束衣和膝部约束带，有效加强医疗保护设备。在跌倒风险评估方面，本研究创新运用《约翰霍普金斯跌倒风险评估量表》，该量表评价条目包含精神药物和认知 （定向力障碍、烦躁、认知限制或障碍），具有一定精神专科特色。在病情因素支配下，精神病患者可出现兴奋激越、认知障碍、 定向力受损的临床症状， 表现为不自主活动增多，存在较大的跌倒隐患，此外，用药情况也是精神病患者跌倒的重要影响因素。 抗精神病药治疗过程中会出现锥体外系反应、迟发型运动障碍、抗胆碱作用与认知障碍、直立性低血压和镇静等不良反应，极大增加跌倒风险；苯二氮卓类药物具有镇静、催眠、抗焦虑的作用，但由于同时具有使肌肉松弛的作用，引起患者下肢乏力、步态不稳，是跌倒的重要诱因[11]。该量表评价了精神药物和认知这2 个条目， 而这2个条目是精神科患者跌倒发生的原因之一。 因此该量表能更好识别精神科患者跌倒的风险。 在临床实践中根据风险程度对患者实施不同程度的干预。 品管圈小组制定了符合更加具体和更有指导性的跌倒风险评估质控指引，与护士绩效指标挂钩，从而提高跌倒风险评估准确率。 通过开展品管圈活动，精神科住院患者跌倒发生率由活动前的0.507‰降低至活动后的0.285‰。

3.3 局限性 本次品管圈活动在精神专科医院可以通过改善防护措施、完善跌倒风险评估、规范陪护培训的手段降低精神病患者跌倒发生率。 由于本研究选取的样本量较少， 未对跌倒的伤害程度进行数据分析，后续研究有待扩大样本量，并追踪跌倒伤害程度及其他临床结果指标， 这对品管圈活动应用在精神科患者跌倒的管理提供更加科学客观的依据。