有效推行按病种收费政策的策略建议

何佳婧 顾婧

摘 要：按病种收费，作为能够规范医疗机构诊疗行为，减轻患者医药费用负担的新型收费方式，已经作为医疗改革的一个重要组成部分在我国开始实行。但推行按病种收费政策是一项复杂的系统工程，应用中由于理解不当，施行步骤有误等往往遇到各种问题一致不能达到预期的理想效果。本文基于在医院工作的实际经验，在针对分析常见典型问题的基础上，对确保按病种收费政策在我国医疗系统改革实践中的顺利推行提出了一些有益的建议。

关键词：按病种收费;医疗改革;医疗费用控制

一、按病种收费制度的由来与推行现状

20世纪80年代，我国首次引进国外关于DRGS预支付的相关概念并在北京对其涉及到的理论领域开展了基本的学习研究，但由于当时技术水平与经济状况的限制，不能够完善医疗信息标准化，使得配套设施与相关政策推行缓慢，直到2006年才由北京重启了关于DRGS的系统性研究，在医院的完善试点推行，该次试点推行，也成为了之后我国各试点开展的宝贵经验[1]。从试点运行效果来看，按病种收费政策减少了不必要的诊疗流程，降低了相关的医疗成本，提高了医疗资源的利用率[2]，因而得到了多数就医患者的支持[3]。但由于我国地区间实际情况差异较大，医院信息标准化改革进程缓慢，地区间医院水平的差异，都阻碍了按病种收费政策的推行。

二、按病种收费政策在我国实践中的遇到的各类问题

政策的推行是一项复杂的系统工程，实践中会遇到方方面面的问题，在医院的实际工作中，以下是一些常见的典型问题：

目前的收费结算体系中仍以按服务项目收费为主，由于培训的不足，费用结算切换为政策会大幅增加计费难度。在试点实行的过程中发现，医院在治疗过程中往往会先按照传统做法对诊疗项目逐个逐日收费，只在最终结算改为按病种收费的标准进行，容易造成单日费用的统计总额与最终结算得出的费用不符。

试行中还发现，定点医院为了生存和发展，往往会选择较为繁琐的治疗流程或者较为昂贵的用药，以提升药效完善治疗为名，实则为了增加从病人和医保机构获取的医疗费用，这在很大程度上反映为改用了新的收费方式，医疗成本却提升了。按病种收费理论上可以降低医疗费用，但在推行过程中，如果医院对医疗资源没有有效的把控，则反而会造成费用的上升。

三、对于有效推行按病种收费政策的策略建议

针对以上的实际问题，这里对政策的推行提出一些有益的建议：

1）  强化对按病种收费政策的研究

总结国际上应用DRGs 的经验不难看出，DRGs的应用首先要求国家医疗卫生体制具备完善的病案资料及病案信息管理系统，需要与国际接轨的统一诊断和手术编码以及相应的分组软件。但由于我国各医院管理水平的差异和重视程度的不同，目前病案首页资料缺失，填写不准确、不规范等问题在各医院都不同程度的存在，因此我国推行按病种收费的首要难关便是解决国内病案信息不完善、不准确的问题[4]。

其次需要加强研究水平，建立科学统一的统计分析方法。国内目前在按病种收费研究方面所使用的统计学方法还比较粗放，不同研究者在进行 DRGs 分组研究及对于分组指标的评价方面方法不一，缺乏统一的标准。在疾病产生源头越发复杂的现代社会，出现什么病后再加以研究得出诊疗手段的方法在时效上已经变得落后，通过对疾病源的研究，对可能出现疾病的诊疗提出治疗预案是按病种收费政策进一步改进的重要保障[5]。

2）完善医院规章制度

首先需要健全医院的评价监督及奖惩制度。当前的施行状况下，单病种收费方式在大多数病种案例中都并未被很好地应用起来，反映为同一病种的多个案例在化验费、治疗费数额上都有较大波动，在不同医院，不同科室的平均治疗费用也存在较大差异。因而，建立健全的评价监督及奖惩制度是有效施行按病种收费的重要保障，在合理的监督反馈机制约束下严格实行病种临床路径管理，才能合理控制各项费用，使病种实际费用与定额标准费用趋于一致[6]。

其次需要提高医疗机构人员的职业水平和服务质量。按病种收费政策推行需要具体实施者拥有较高的职业水平和职业素養，不仅需要医疗行业从业者提高思想认识，也需要政府部门及医疗机构管理者要加强宣传力度。提高医疗机构人员的职业水平和服务质量并非单纯仅是专业技能的提升，它是一种全方面的要求，需要专业的研究和培训团队。在政策的实施过程中，如何在有限的经费下制定出政府、社会、医院、患者都认可的收费标准，是个横跨医学、经济学、社会学、法学等多个专业领域方面的庞大课题，必须由出色的管理者和研究人员在政府的支持与医院的配合下进行。这里应由政府牵头组建跨专业、跨岗位的按病种收费工作领导组和研究组，建立专门的计划吸收培养相关的研究和管理人才，同时建立政策推行的实施协作机制。

3） 加强政府管控与技术支持

坚持进一步强化政府在医疗付费改革中的领导地位和主导作用。按病种收费是一项重大的卫生改革举措，需要政府在宏观层面上加强统筹，因而需要继续发挥政府在加强领导、增加投入、制定政策、严格监管等方面的主导作用，逐步完善医疗价格定价机制、医院投入—产出及经济补偿机制、医疗质量保证机制、医院管理者分配、激励和约束机制，医疗保险诊断审核和疗效评价机制，使收费方式改革走可持续发展之路。

在此之中，不可忽视的重要环节包括统一政策标准，完善医疗信息系统建设，只有统一全国临床术语、编码、分组标准，建立完善的医疗信息共享系统，才有可能实现各地医疗机构数据的顺利对接，为解决医疗大数据分析、医疗保险审核与报销、新农合跨省结算等问题提供坚实的基础;整合医疗资源，加强相互协作，医疗资源的管理涉及到政府多个相关职能部门，推行按病种收费方式的改革需要卫生计生行政部门、医疗保险主管部门、发改委和财政等多部门的协同参与和密切配合，应当切实建立多部门联合协调的工作机制，保障改革的明确分工和协同推进;支付方式改革先行，推动医改全面展开，支付方式直接影响医疗服务利益相关者的行为，对医疗费用、医疗质量、医疗服务效率和医疗保险资金使用的效益均产生影响，在承认现存利益格局的前提下，通过经济杠杆使医疗机构及医生的医治出发点由增加环节过度诊疗转为主动控制费用节约成本，才能推动改革的顺利进行。

综合考虑以上各项策略建议，结合实际情况推进理论、政府、医院各相关方面的改革与提升，才能充分发挥按病种收费新政策的优点，从而在保证医疗质量的前提下全面提升医疗资源的利用效率，达到政策推行的预期目标，进而带动医疗改革的其他方面，盘活全局。

参考文献：

[1]成发改收费[2017]1056号.关于市级公立医院按病种收费有关问题的通知.

[2]胡庆慧.关于公立医院医疗费用控制的实践和探讨.江苏卫生事业管理，2017，Vol.28（6）：123-125.

[3]戴明峰，孟群.“十三五”期间我国卫生总费用预测.中国卫生统计，2017，Vol.34（2）：263-265.

[4]王萍，李丽军.医疗费用增长与控制政策研究.宏观经济研究，2013，4：14-19.

[5]唐剑，陈武朝*，王桂榕. 疾病诊断相关分组（drgs）研究及应用.中国病案.2014，15（2）：36-38.

[6]卫办医政函[2009]425号.卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知.

作者简介：

何佳婧（1991.4-），汉族，女，四川成都人，四川大学经济学院硕士研究生，研究方向：公共经济与政府管理。

顾婧（1980-），汉族，女，江苏扬州人，管理科学与工程博士，理学硕士，理论经济学博士后，四川大学经济学院，金融系教授，硕士生导师，研究方向：供应链金融、创业金融、行为金融。