人工关节置换术后假体周围感染危险因素的研究进展

周晓英　于彩霞　刘燕娟

【摘 要】关节置换术在近代骨科领域中已被人为是缓解疼痛，纠正关节畸形，恢复关节功能，提高生活质量的一种最有效的手术治疗方式。然而术后关节假体感染（prosthetic joint infection， PJI）是人工关节置换术后最严重的并发症之一，增加了致残和致死率，给患者和社会带来重大的经济负担和心理压力。

【关键词】关节置换术;假体感染;危险因素;研究

【中图分类号】R687.4【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714（2020）05-0111-01

前 言

目前，PJI发生率越来越高，围手术期有诸多因素可能影响。了解这些因素可以在围手术期最大限度的控制，从而降低PJI的发生率。PJI危险因素总体上可以分为术前、术中及术后危险因素分析。现将PJI危险因素综述如下。

1 术前危险因素分析

1.1营养不良

评价骨科营养不良血清实验室检查指标主要包括总淋巴细胞计数﹤1500/mm3，血清白蛋白﹤3.5g/dl，血清转铁蛋白﹤200mg/dl[1]低蛋白血症不但说明机体纤维增生和胶原合成原料不足，伤口愈合延迟，血浆胶体渗透压下降，组织渗液潴留形成水肿，而且致使抗体合成酶减少，导致机体免疫力下降，增加感染机会。血红蛋白含量低说明机体输送氧气和二氧化碳功能下降，造成器官功能受损，感染率增加。文献报道关节置换术后切口延迟愈合可能是导致术区浅部感染进而引发假体周围感染发生[2].

1.2居住环境：居住环境亦是感染的危险因素之一，相较于城市居民，农村居民的感染风险明显增加，这可能与农村居民劳动量达，症状出现后就医不及时，治疗不规范以及难以支付高额医疗费用等因素有关[3]。

1.3肥胖因素：由于患者的肥胖导致胰岛素抵抗，高血糖，手术时间长，术后伤口脂肪液化延缓愈合。研究表明，肥胖是初次髋膝关节置换术后诱发感染的重要因素，高体重指数（Body Mass Index，BMI）不但增加了麻醉等术前诸多方面的风险，而且很大程度增加了患肢的暴露，假体安放等手术过程的复杂性，尤其是病理性肥胖患者，需要充分剥离软组织，导致假体表面覆盖的软组织减少，导致术后感染[4]。

1.4糖尿病：据文献报道，糖尿病是手术部位感染的一项独立危险因素[5]。糖尿病患者机体免疫力功能紊乱与感染密切相关，由于糖和脂肪代谢异常，机体细胞免疫和体液免疫功能低下，高血糖环境时胶体渗透压升高，抑制粒细胞与淋巴细胞趋化活性，吞噬作用，降低了机体抵抗力，同时高血糖状态使CD4/CD8，B细胞及NK细胞水平降低，容易导致机体感染[6]，文献报道认为糖尿病患者初次人工髋膝关节置换术后发生PJI的危险性是非糖尿病患者的3倍[7]。

1.5抗生素：人工关节置换术后关节感染主要以革兰氏阳性球菌为主，其中较为常见的为金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，不同地区，不同医疗单位之间的细菌感染不同，三级甲等医院比小型医院的细菌发病率高，尽管这些还存在争议，尚未证实，但是术前预防性使用抗生素已成为预防感染的最有效手段，然而由于不规则使用抗生素，大量滥用抗生素，不但破坏宿主自身有益菌的生态平衡造成菌群失调，而且还会导致机体产生耐药性继发真菌感染，最终导致机体免疫力下降，增加了感染机会。国外学者关于预防假体周围感染的有效策略一文中分析指出，滥用抗生素可降低机体免疫力，导致多重细菌感染，致病菌经血行播散引入植入物感染[8]。

2 术中危险因素分析

2.1手术室：无尘手术环境，层流条件，人员流动，手卫生都是感染诱发的重要因素。手术室层流净化未按规定定期更换过滤网，未定期清洁排风口，使空气污染，人员流动，设备的移动，及门的开关，使手术室空气中菌落数增加[9]。手术室的空气，温湿度，应严格管理，手术室人员数量应降到最少，人员增加会相应增加空气污染源，影响手术室空气质量，尽量杜绝参观手术室，必须情况应规定参观人员应小于2人为宜。严格执行手卫生，手污染是造成医院感染的重要传播途径，所有手术人员必须严格按照七步洗手法进行洗手，洗手时间大于5分钟，定期对参加手术的人员进行检测，采取无接触式戴无菌手套，避免手套外层内翻，术者应带双层手套，如有破损，污染，应立即更换。正确外科手消毒是预防医院感染的最简单，最有效地方法。

2.2术中保暖：低体温可直接损害免疫功能或温度调节性血管收缩，加重伤口组织缺氧，引起伤口感染，应采取适当干预，以防术中低体温发生。

3 术后危险因素分析

3.1疼痛：重视对患者术后症状的观察，疼痛是感染的最常见的主诉，当患者表现出疼痛的症状后，我们要及时汇报医生做出早期判斷，确定是否为感染所致。

3.2限制探视：为了防止交叉感染，要减少病房人员逗留，限制家属及探视人员的数量，确保病房环境质量。

3.3抗凝治疗：深静脉血栓形成是人工关节置换术后最严重的并发症。约50%-80%的深静脉血栓无症状，但少数可并发肺栓塞而猝死，术后需常规使用抗凝药物，但抗凝药物也是术后隐形失血的主要原因。隐形失血存在于组织，关节腔，增加了感染机会和风险，预防性的使用防血栓的抗凝治疗可以预防隐形失血，从而降低感染率。

3.4留置尿管：关节置换术患者术前术后留置尿管极为普遍，有研究证实，约80%的院内感染与导尿有关。资料证实，留置尿管当天尿路感染率为0，留置3天尿路感染率为26.7%，7天尿路感染率为66.7%，10天为93.3%[10]。 很显然泌尿系统感染 是关节置换术后重要的感染因素之一，故应根据患者情况术前尽量训练膀胱功能，术后及早拔出尿管。

3.5输血的管理：异体输血和自体输血均会增加关节置换术后感染的风险，血液回输系统，引流血回输，双极电凝及氨甲环酸的应用可以降低失血量，限制输血指征可减少输血，改善预后，最新研究表明关节置换使用氨甲环酸可以有效减少失血量，同时不增加术后感染风险（11）。

小结：人工关节置换术后假体感染是灾难性的并发症，处理困难，致残率高。通过临床实践分析造成感染的因素不仅在于患者本身，还有更多属于医院内可控因素，所以护理干预显得尤为重要，因此要减少术后感染的出现必须重视围手术期的护理，认真落实护理措施，重视每一个环节，彻底预防感染的发生才是终极目标。

参考文献

王辉，周国清，杨凌辉，医院感染预防与控制[M]，北京：人民军医出版社，2012：64.

徐敏。留置尿管与医院泌尿系统感染的关系[J]。中华医院感染学杂志，2001，5（11）：368-369.

冯贵喜，刘军，张福江，等。氨甲环酸局部应用单侧膝关节置换术后隐形失血量的影响[J].

中华骨科杂志，2016，36（3）：151-155.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-2352.2016.03.004.