腰硬联合阻滞镇痛联合气囊仿生技术助产在剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠产妇经阴道试产中的应用▲

张东梅 林 红 黄瑞平 詹凤丽 劳诚毅

(广西医科大学附属南宁市妇幼保健院1 妇产科，2 麻醉科，南宁市 530012，电子邮箱:390281834@qq.com)

近年来，各种因素导致剖宫产率逐年增加，已经成为社会关注的焦点[1]。城乡居民物质生活日益丰富，孕妇的膳食营养提高，由此诞生的巨大儿是导致剖宫产率明显增加的原因之一。我国全面二孩政策开放后，剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠分娩的产妇明显增多， 此类产妇发生子宫破裂、新生儿窒息等并发症的风险更高，因此其分娩方式已成为困扰产科医师的难题之一[2]。有研究表明，剖宫产术后再次妊娠产妇阴道试产发生子宫破裂的概率为 0.32%～1.40%，但子宫破裂的发生与分娩方式无相关关系[3]。关于此类产妇阴道试产时是否可以采用分娩镇痛，并且分娩镇痛是否会掩盖子宫破裂症状，目前尚未有定论。有研究[4-5]证实，剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠的产妇采用阴道分娩安全性高，对母婴健康无明显影响。本研究回顾性分析100 例剖宫产术后再次妊娠孕产妇的临床资料，观察腰硬联合阻滞镇痛联合气囊仿生助产技术分娩对母婴安全的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年1月至2019年10月在我院待产的100例剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠孕妇的临床资料。入组标准：(1)孕妇年龄20～35岁，身高155～175 cm，体重55～80 kg；(2)美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级，无椎管内阻滞镇痛分娩禁忌证；(3)经产妇，曾行一次子宫下段剖宫产术且上次手术时间距离本次生产大于2年；(4)胎儿头位、足月、单胎，自然临产，剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠孕妇自愿经阴道试产；(5)无阴道分娩禁忌证，估计胎儿体重≤3 500 g；(6)既往剖宫产手术后无感染史，切口无撕裂，愈合良好，并且目前超声检查显示子宫下段前壁完好，瘢痕部位无胎盘附着，瘢痕厚度>1.5 mm；(7)孕妇及其家属均了解剖宫产、阴道分娩的利弊，自愿接受阴道试产。排除标准：(1)存在阴道试产禁忌证；(2)多胎以及臀位妊娠的产妇；(3)有子宫肌瘤剔除史、子宫穿孔史、子宫破裂史；(4)合并严重产科并发症、妊娠并发症和内外科合并症的产妇。按不同分娩方式分为观察组和对照组，每组50例，两组产妇的年龄、身高、体重、孕周、孕次以及距前次剖宫产时间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组产妇年龄、身高、体重、孕周、孕次以及距离前次剖宫产时间的比较(x±s)

1.2 方法

1.2.1 观察组：采用腰硬联合阻滞镇痛联合气囊仿生技术助产阴道分娩。产科医生于孕妇孕36～37周时评估阴道分娩的可行性。 (1)腰硬联合阻滞镇痛方法：当产妇宫口开2 cm时，麻醉医生行L2～3或L3～4间隙穿刺成功后，用舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：91A10411)8 μg +生理盐水1.5 mL稀释后注入蛛网膜下腔；从硬膜外腔向头端置入硬膜外导管3 cm，固定导管后孕妇取平卧位，然后接镇痛泵。当产妇疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)[6]评分≥3分时，即开始在硬膜外腔给药进行镇痛，镇痛泵用药为0.143%甲磺酸罗哌卡因(宜昌人福药业有限公司，生产批号：93B12081A5)60 mL，加入舒芬太尼18 μg(0.3 mg/L)，负荷量12 mL，背景量4 mL，术后自控镇痛6 mL，锁定时间20 min。(2)气囊仿生助产方法：分娩过程中使用KCB-Ⅱ型全自动仿生助产仪(淄博科创医疗仪器有限公司)以及无菌乳胶气囊(淄博科创医疗仪器有限公司)助产。当孕妇宫口开≥5 cm、胎膜已破时，嘱产妇排空膀胱后上产床，取膀胱截石位，常规消毒铺巾；助产者再次进行阴道检查，观察产妇宫颈、骨盆、胎先露等情况，将无菌乳胶气囊置入阴道，使用“足踏法”或“手动法”扩张阴道上段3次(无菌乳胶气囊直径可逐步扩张至8 cm,维持3～5 min)，最后扩张阴道下段1次(气囊直径扩张至6.5 cm即可，维持3～5 min)，同时连续胎心监护。若胎心监护提示胎儿窘迫、产程延长或者停滞、先兆子宫破裂等情况则中转剖宫产。若胎心监护提示胎心正常，无胎儿窘迫征象且产程进展顺利则继续观察产程，等待自然分娩。

1.2.2 对照组：仅采用气囊仿生技术行阴道试产，不采用腰硬联合阻滞镇痛。气囊仿生助产方法同观察组。若胎心监护提示胎儿窘迫、产程延长或者停滞、先兆子宫破裂则中转剖宫产。若胎心监护提示胎心正常，无胎儿窘迫征象且产程进展顺利则继续观察产程，等待自然分娩。

1.3 观察指标 (1)观察新生儿出生1 min时Apgar评分：Apgar评分0～3分为重度窒息，Apgar评分4～7分为轻度窒息,Apgar评分8～10分为正常。本研究未出现重度窒息，新生儿窒息均为轻度窒息。(2)采用VAS评分[6]评价孕妇分娩时疼痛情况：采用一条10 cm直线,让患者根据自我感觉进行评分,0分表示无痛,1～3分表示轻度疼痛,4～7分表示中度疼痛,8～10分表示重度疼痛。(3)两组孕妇剖宫产率、先兆子宫破裂发生率，先兆子宫破裂的评定标准为[7]：子宫呈强直性或者痉挛性收缩，产妇烦躁不安，呼吸、心率加快，下腹部剧痛难忍，子宫下段形成病理缩复环、排尿困难、血尿，胎体不清，胎心过快过慢或者听不清。(4)分娩总产程、产后2 h出血量及产后出血发生率，产后出血定义：胎儿娩出后24 h内阴道分娩者出血量>500 mL,剖宫产者出血量>1 000 mL[7]。产后出血量的计算方法采用容积法结合称重法[7]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.00软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以例和率(%)表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组产妇剖宫产、先兆子宫破裂、产后出血、新生儿窒息发生率的比较 两组产妇的剖宫产、先兆子宫破裂、产后出血、新生儿窒息发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 两组产妇剖宫产、先兆子宫破裂、产后出血、新生儿窒息发生率的比较[n(%)]

2.3 两组产妇总产程时间、产后2 h出血量、分娩时VAS评分的比较 观察组总产程短于对照组，分娩时VAS评分低于对照组(P<0.05)，产后2 h出血量少于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组产妇总产程时间、产后出血量、分娩时疼痛评分的比较(x±s)

3 讨 论

决定分娩是否顺利的4个因素是产力、产道、胎儿以及社会心理因素[7]。分娩时发生的子宫收缩疼痛给产妇带来很大的痛苦，进而影响产妇情绪,使产妇精神紧张，休息不好，精神与体力消耗，排尿困难、肠胀气，严重者引起低钾血症及酸中毒， 从而导致子宫收缩减弱，直接影响产程进展，增加剖宫产率。而腰硬联合阻滞镇痛分娩可减轻产妇分娩痛苦,消除产妇焦虑、恐惧、紧张等情绪，使盆底肌肉放松,降低软产道抵抗力,减少母体血儿茶酚胺水平,改善胎儿的氧气供应,缩短产程,促进自然分娩,减少胎儿窘迫的发生率，改善母婴结局[8]。椎管内麻醉镇痛(包括腰麻、硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉)可通过局麻药作用使身体特定区域的感觉阻滞，其优点是镇痛平面固定，较少引起运动阻滞，易于掌握 用药剂量，可以长时间保持镇痛效果[7]。有研究表明，腰硬联合阻滞麻醉在分娩中的应用效果比硬膜外麻醉更好,镇痛效果明显,可有效地阻断产妇的疼痛神经，使产妇肌肉放松并且不损伤产妇周围组织器官,还可减少产后出血量[9-10]。本研究结果显示，观察组产妇产后24 h出血量少于对照组(P<0.05)，提示腰硬联合阻滞麻醉镇痛可减少剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠产妇的产后出血量，与上述研究结果相似。

气囊仿生技术助产的机制是 “仿生”,即利用仿生学原理，将无菌乳胶气囊置入阴道，气囊模拟胎头功能,机械性扩张宫颈和会阴体，以松弛软产道，利于胎先露下降，为顺利分娩创造良好条件[11]。气囊仿生技术助产还可以软化子宫颈，促进子宫收缩，放松母体骨盆底组织，缩短产程,提高产妇的配合度[12]。腰硬联合阻滞镇痛联合气囊仿生助产技术有协同作用,可减少子宫收缩乏力引起的产后出血,缩短产程,减轻疼痛,降低剖宫产率,提高产科质量[13-14]。本文的观察组产妇采用腰硬联合阻滞镇痛联合气囊仿生技术助产，对照组仅采用气囊仿生技术阴道试产，结果显示，两组产妇的剖宫产、先兆子宫破裂、产后出血、新生儿窒息发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，但观察组总产程短于对照组，分娩时VAS评分低于对照组(均P<0.05)，说明瘢痕子宫再次妊娠产妇经阴道试产时采用腰硬联合阻滞镇痛联合气囊仿生技术助产可缩短产程，减轻产妇分娩疼痛，并且不影响母婴结局，与徐萌艳等[15]的研究结果相似。本文观察组、对照组产妇先兆子宫破裂发生率分别为6.0%、10.0% ，差异无统计学意义(P>0.05)，表明腰硬联合阻滞镇痛不增加瘢痕子宫再次妊娠阴道试产孕妇先兆子宫破裂的发生率。本文观察组产妇阴道分娩成功率为90.0%，提示对于有阴道试产指征的瘢痕子宫再次妊娠的孕妇，在充分告知并具备急诊剖宫产条件下可行阴道试产，这对降低剖宫产率、减少母胎并发症有积极意义[16]。

综上所述，剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠分娩的产妇采用腰硬联合阻滞镇痛联合气囊仿生技术助产，能够缩短产程，减少产后出血量，减轻产妇疼痛，并且不增加分娩并发症发生率，母婴安全性高，值得临床推广。