AngioJet血栓抽吸联合髂静脉支架置入治疗下肢深静脉血栓合并髂静脉压迫的疗效分析

陈秋文 林裕辉 陈陈准 陈剑洪

揭阳市人民医院普外一科(揭阳 522000)

作为血管外科的常见病，深静脉血栓(deep vein thrombosis, DVT)由于其高发病率和相关的死亡率而被确定为重要的公共卫生问题[1-2]。在各种类型的血栓中，髂股DVT相关的并发症的风险最高，包括肺栓塞和深静脉血栓形成后综合征，严重威胁患者生命健康和降低患者的生活质量[3-5]。15%的DVT患者在5年内发生静脉溃疡，近一半的患者可能发生静脉性跛行[3]。鉴于此，髂股DVT的患者尽早清除血栓凝块，以保持良好的瓣膜功能、提高患者预后和生活质量[6]。

以AngioJet为代表的血栓清除系统已在临床得到了较为广泛的应用，能快速有效清除血栓，保护静脉瓣膜功能，减轻静脉高压状况[7]。但对于合并髂静脉压迫综合征的患者而言，单纯去除血栓效果差，无法从根本上解决静脉高压，易导致血栓复发和血栓后综合征[8]。在Angiojet吸栓系统应用后，植入支架能够解除髂静脉压迫，恢复血管通畅，可明显改善预后，提高中远期通畅率[9]。然而，现有的临床研究对于急性静脉血栓的治疗，是Angiojet吸栓后直接支架置入还是联合导管接触性溶栓治疗(CDT)后分期手术置入支架，目前仍存在一定的争议。

本研究旨在回顾性分析AngioJet机械吸栓联合髂静脉支架植入治疗髂静脉压迫并下肢深静脉血栓形成的治疗疗效，并比较两种治疗方式的效果差异。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2016年1月—2019年6月在揭阳市人民医院普外一科收治的首发髂股DVT并在AngioJet吸栓或联合溶栓后置入支架的患者。纳入标准如下：①年龄在18～80岁之间; ②患者符合《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》中下肢DVT的诊断标准，并通过血管超声诊断为髂股DVT[10]；③发病时间不超过14天。排除标准：①溶栓或抗凝禁忌症；②患者预期寿命低于3个月；③双侧发病；④严重肺栓塞。本研究共纳入50例DVT患者，其中治疗组(Angiojet吸栓后直接支架置入)29例，对照组(CDT后分期手术置入支架)21例。收集每位患者在住院期间的基线资料和临床数据，包括性别、年龄、BMI、血栓部位、DVT相关危险因素等。患者一般资料见表1。

表1 两组患者一般资料

1.2 手术方法

入院后常规进行抗凝后在介入DSA下进行手术操作。手术采用仰卧位,先经颈静脉或对侧股静脉穿刺放置可回收下腔静脉滤器，改为俯卧位行盲穿或彩超定位下穿刺腘静脉，置入6F鞘管造影，确定血栓部位。

治疗组：进泥鳅导丝至下腔静脉，连接AngioJet吸栓导管和机器，将吸栓导管经泥鳅导丝置入深静脉，根据血栓形成部位进行吸栓，导管第一个Mark接近血栓距离1 cm时即开始抽吸，抽吸推进/回撤速度控制于2 mm/s，吸栓后造影确认血管通畅情况及受压迫部位，如发现髂股静脉残余狭窄超过50%，球囊扩张受压闭塞、狭窄部位，根据血管大小及狭窄长度植入直径12～16 mm裸支架，再次造影观察血管通畅情况，如血管通畅及无明显血栓残留，即予退出导丝、鞘管，即时或出院后2～4周取出拔除临时滤器，如有较明显血栓残留，予留置溶栓导管进一步溶解残余血栓。术后继续抗凝治疗6～12个月，并穿戴弹力袜加压治疗。术后1～3天可下床活动。

对照组：同上方法放置滤器后，造影确认血栓部位后,穿刺置入5F unifuse溶栓导管(美国麦瑞通FIS5-90-30SQ)，至其顶部到达血栓的近心端处，通过溶栓导管侧孔缓慢泵入25万U尿激酶，后按照2～4万U/h的速度持续泵入尿激酶。溶栓48～72 h或待纤维蛋白原降至1 g/L后停止溶栓，造影如发现髂股静脉残余狭窄超过50%，按照治疗组处理原则置入支架。

1.3 随访

患者术后口服利伐沙班抗凝6～12个月，并长期穿戴弹力袜配合治疗。术后3、6、12个月通过下肢静脉彩超评估患者下肢深静脉通畅率和通过Valsavla试验评估静脉瓣膜返流情况。手术成功指的是支架成功覆盖全部病变血管。即时临床症状缓解指的是24 h内患肢疼痛、肿胀显著缓解。记录手术相关并发症：术后大出血、DVT复发、肺栓塞、肾衰、手术死亡等。依照静脉造影图像对下肢静脉评分，计算血栓清除率=(治疗前评分—治疗后评分)/治疗前评分×100%[11]。通过 Villalta 评分对DVT患者进行PTS评估[12]。

1.4 统计分析

连续变量表示为平均值±标准差; 分类变量以率的形式表示。相关变量的统计分析是采用Pearson卡方检验。统计分析显著性P<0.05。 用SPSS 20.0分析数据。

2 结 果

2.1 围手术期治疗效果

治疗组治疗成功率为93.1%(27/29)，2例患者血栓发生时间均超过7天；对照组治疗成功率为95.2%(20/21)，1例患者血栓发生时间超过10天。治疗组溶栓时间和剂量均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组抽吸时间(251.1±41.3)s，吸栓后出现血性蛋白尿共13例(59.1%)，无需特殊处理。5例患者术中出现一过性心律减缓、血压下降，2例出现牙龈出血，未发现其他治疗并发症。对照组并发症主要为出血，发生率为23.8%(5/21),1例出现脑出血，2例出现置管渗血，2例出现牙龈出血，无其他并发症。住院期间两组患者均未有发生肺栓塞、肾衰和死亡等事件。治疗组临床症状缓解率和住院时间优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而置入支架长度、支架直径两者均未发现差异有统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者围手术期治疗效果对比

2.2 随访结果

术后12个月的随访期内，治疗组有1例失访，最终治疗组28例、对照组21例纳入分析。入组中，与对照组相比，治疗的3个月、6个月和12个月的通畅率、静脉返流时间和Villalta评分均无差异(P>0.05)。见表3。治疗组在随访期内因1例患者自行停用抗凝药物1个月而出现复发DVT，经过溶栓治疗后症状缓解，而对照组未出现患者DVT复发。

续表 表3 两组患者随访效果对比

3 讨 论

本研究回顾性分析了髂股静脉DVT在AngioJet血栓清除系统联合支架置入的临床效果，并对比了吸栓后直接支架置入与溶栓再分期置入支架的疗效。两种技术成功率均很高且围术期未发生严重并发症事件。在围手术期治疗效果上，治疗组临床症状缓解率和住院时间明显优于对照组,差异具有统计学意义；而两种技术的中远期治疗效果未有显著差异。

虽然AngioJet血栓清除系统治疗髂股深静脉血栓的技术可行性和有效性已经在多项研究中得到验证[9,13-14]，但其治疗效果与溶栓后分期支架置入的比较仍有待进一步研究。与分期手术相比，在AngioJet清除血栓后直接置入支架能尽快开通下肢静脉通道，迅速缓解肿胀症状，相应缩短住院时间，术后临床改善较好。超过一半吸栓组患者出现一过性血红蛋白尿，但均无需特殊处理。而溶栓组虽然也能也能清除血栓，但需要考虑溶栓带来的出血风险增加，甚至引起心脑血管意外。因此，AngioJet吸栓具有相近的治疗效果和更高的安全性。治疗组有5例患者术中出现一过性的心率减缓、血压降低，考虑迷走反应，一般暂停吸栓操作后可缓解，少部分病人应用阿托品后缓解，术前或术中加强镇静、镇痛可减少症状发生。在我们分析中，两种治疗方式的置入支架的长度和直径均未见明显差异，表明AngioJet血栓抽吸效果与置管溶栓相仿，均能清晰显示髂股静脉病变。在12个月的随访期间，两组通畅率相似，治疗组在随访期内1例患者自行停用抗凝药物1个月而出现复发DVT，对照组无1例复发。尽管由于样本量小，这种差异没有统计学意义，但支架周围残留血栓和使用长支架可能会增加DVT复发的可能性，术后规范抗凝也是预防DVT复发的基本治疗。

在12个月的随访过程中，两组患者中远期效果没有显著差异，表明AngioJet溶栓后髂股静脉支架的同期置入可能是治疗合并髂静脉压迫的急性DVT的有效手段。直接置入支架能够更快速缓解肿胀疼痛的症状，减少尿激酶溶栓的用量，进一步降低住院时间。但从远期随访看，一年后治疗组Villalta分数与对照组相差不大，但由于本研究的样本量小和随访时间短，对于其远期治疗效果仍有待进一步研究。

综上所述，AngioJet血栓清除后直接支架置入术和CDT溶栓联合分期支架置入术都是治疗合并髂静脉压迫的下肢深静脉血栓的有效方法。与分期支架置入术相比，直接支架置入术具有相似的治疗成功率，临床改善更快，住院时间显著缩短，具有较好的应用前景，本研究有望为静脉支架在临床使用提供有意义的指导。