普瑞巴林联合甲钴胺对腰椎手术术后急性疼痛的影响

黄玉侥

湛江中心人民医院 (湛江 524000)

下腰痛是世界范围内因残疾而失去生命的主要原因之一，并且随着人口的老龄化，脊柱骨科的手术量也在直线上升，远远超过了普通人群中脊柱疾病发病率的增长速度[1]。脊柱手术由于较长的皮肤切口、组织牵开器造成的创伤和手术植入物等原因，在手术后导致明显的疼痛。Coronado等人研究发现脊柱术后12.9%的患者仍存在持续性疼痛感，24.2%的患者因疼痛影响睡眠和其它活动，46.8%的患者患有残疾，而良好的围手术期疼痛控制可降低脊柱手术后慢性疼痛的发生率[2-3]。

目前临床常用的患者自控镇痛多以静脉给予阿片类药物为主，复合区域神经阻滞或者硬膜外镇痛，然而受制于阿片类药物的个体差异而难以再获得最优效果，并且当前脊柱手术后的疼痛控制遵循旨在减少阿片需求的多模式方法，而且越来越多的证据证明围术期使用普瑞巴林能够缓解疼痛和减少阿片类药物的需求[4-5]。此外，腰椎手术患者常因为神经根的长期受压而容易引起术后神经病理性疼痛综合征，而维生素B12已被证实在神经病理性疼痛具有重要作用[6-7]。甲钴胺为内源性维生素B12，是临床治疗神经痛最常用的神经营养剂，国内外尚无普瑞巴林联合甲钴胺在腰椎手术围术期镇痛中应用的报道。因此，本研究拟观察普瑞巴林联合甲钴胺对腰椎手术术后急性疼痛的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究方案经医院临床研究伦理委员会批准，所有患者签署书面知情同意书。选取2019年1月—2019年12月在我院全身麻醉下接受单一节段腰椎手术的患者，纳入标准：①年龄大于18岁；②BMI在(18～30)kg/m2；③ASA分级I-III级。排除标准：①对本研究中使用的任何药物过敏; ②伴有神经肌肉和精神疾病;③合并有脑、心、肝、肾等重要脏器功能不全者; ④其他不适合本研究的情况，如近三个月参加过其他临床研究者。

在手术前，通过随机数法随机分为两组，实验组：术前1天开始口服普瑞巴林75 mg bid和静脉注射甲钴胺注射液 0.5 mg qd，共5天；对照组：术前1天开始口服普瑞巴林 75 mg bid和注射等体积的生理盐水，共5天。研究人员术前向参与该研究的患者解释了视觉模拟量表(Visual analog scale, VAS)和静脉自控镇痛泵(Patient-Controlled Intravenous Analgesia, PCIA)的使用。镇痛泵设定：100 μg 舒芬太尼注射液+托烷司琼10 mg+生理盐水至200 mL，以3 mL/h背景剂量持续给药，bolus给药剂量为3 mL/次，锁定间隔15 min。

1.2 麻醉方法

对所有入组患者入室后常规监护并开放静脉通道，按照医院诊疗常规行气管插管全身麻醉，术中应用双频指数监测麻醉深度并控制在40～60之间。在手术完成前30 min静脉给予舒芬太尼的10 μg和托烷司琼5 mg，缝皮时常规予0.375%罗哌卡因20 mL切口周围浸润。患者术后转入麻醉后监护室(Post-anesthesiacare unit, PACU)，气管导管拔除后开始使用镇痛泵，患者在PACU观察30 min后符合转出标准后转回普通病房。当患者VAS评分>4时，鼓励患者按下PCIA泵按钮；当患者VAS评分>7分时，则静脉注射100 mg盐酸曲马多注射液补救；当患者出现恶心呕吐时，则静脉给予托烷司琼5 mg，镇痛泵将在术后48 h停止使用。

1.3 观察指标

观察术前和术后6、12、24、48 h的VAS评分，在术前、术后24 h和术后48 h进行腰椎日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)治疗评分，记录术后24h和48h阿片类药物用量、PCIA按压次数、补救用药剂量和不良反应(如低血压、恶心呕吐和谵妄等)。

1.4 统计方法

2 结 果

2.1 一般资料

从2019年1月—2019年12月，共入组60名接受单一节段腰椎手术的患者，其中对照组30人，实验组30人。见表1所示，所有入组患者的基本特征在两组之间差异无统计学意义(均P>0.05)。

表1 患者基本信息 n=30

2.2 术后疼痛评分

两组患者术后12 h内的VAS评分无差异(P>0.05)，但是在12～48 h这段时间里实验组的静息VAS和运动VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明普瑞巴林联合甲钴胺能够有效减轻患者术后急性疼痛，相比于单独使用普瑞巴林具有更好的镇痛效果(见图1)。

图1 术后静息VSA评分(A)和运动VAS评分(B)(*，P<0.05)

2.3 术后舒芬太尼消耗量和补救用药情况

术后24 h内，对照组的舒芬太尼总使用量(115.60±5.49)μg高于实验组(121.73±7.40)μg(P<0.05)，术后48 h内对照组(218.40±9.78)μg亦高于实验组(228.67±9.57)μg，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。此外，对照组和实验组疼痛补救药物的使用次数分别为9和4，平均分别为30.00 mg/人和13.33 mg/人(P<0.05)。以上结果表明普瑞巴林联合甲钴胺的可以减少腰椎术后患者的舒芬太尼和补救用药的需求。

表2 术后舒芬太尼使用总量 (n=30，μg)

2.4 PCIA按压次数

在术后24 h和48 h，实验组镇痛泵按压次数均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明普瑞巴林联合甲钴胺可以减少术后镇痛泵的Bolus按压次数(图2)。

图2 术后镇痛泵总按压次数(A)和有效按压次数(B)(*，P<0.05)

2.5 JOA评分和不良反应

两组患者的围术期的JOA评分见表3，两组患者术后48 h的JOA评分均较术前明显增加(对照组：t=11.65,P<0.000 1；实验组：t=17.04,P<0.000 1)，但是两组之间JOA评分无明显差异(t=1.60,P=0.116)，这可能是JOA主要影响因素为手术因素，另外还可能是由于本研究样本量过小或者甲钴胺干预效果有限的原因造成。此外，对照组发生恶心呕吐11例，而实验组发生恶心呕吐10例，常规给予托烷司琼5 mg后症状缓解，不良反应无明显差异(卡方值为0.073，P=0.787)。

表3 围术期JOA评分 n=30

3 讨 论

腰椎退行性疾病是目前脊柱外科最常见的疾病类型，目前手术治疗仍然是大多数外科医生用于治疗腰椎退行性病变的主要手术方式[8]。脊柱手术后发生剧烈疼痛的发生率为20%～40%，可持续3～4天，因疼痛所致的延迟下床活动也增加了静脉血栓形成的风险，术后疼痛管理不当不仅与并发症发生率增加以及住院时间延长有关，而且还增加了持续性慢性疼痛发生的风险[9-10]。

为了实现脊柱手术围术期有效的镇痛，近些年许多学者提出了在术前开始多模式疗法的建议[11-12]。超前镇痛是指治疗在手术之前开始镇痛治疗，目的在于防止由外科手术切口损伤和手术术野损伤等炎症反应造成的中枢敏化作用[13]。已有许多研究者在脊柱手术前使用非甾体抗炎药、加巴喷丁、普瑞巴林、对乙酰氨基酚和局部麻醉药进行超前镇痛[11]，研究表明超前镇痛可通过减少术后阿片类药物的使用来提高患者的满意度和生活质量[14]。

有研究者发现术前使用加巴喷丁或普瑞巴林可减轻脊柱手术后的术后疼痛，同时还可以减少吗啡的总消耗量[15]。此外，还有研究发现术前使用普瑞巴林还可减少患者全麻药物的使用总量，减少休息和运动时的疼痛以及持续的神经病理性疼痛是另外的好处[16]，它可以改善术后3个月的生活质量[17]。李柱海等人的研究还表明普瑞巴林联合塞来昔布可以改善镇痛效果，同时还可以减少术后神经病理性疼痛的发生[18]。Vasigh等也证明了加巴喷丁联合塞来昔布比单独使用加巴喷丁更有效[19]。而甲钴胺为内源性维生素B12，已被证实在治疗神经病理性疼痛具有重要作用[6-7]，但尚未见普瑞巴林联合甲钴胺应用于腰椎手术患者围术期镇痛的报道。因此，本研究观察了普瑞巴林联合甲钴胺应用于腰椎手术的围术期镇痛，发现联合用药组的疼痛评分和术后舒芬太尼消耗量显著低于单用普瑞巴林组(见图1和表2)，与之前李柱海等人普瑞巴林联合塞来昔布的结果一致。此外，普瑞巴林联合甲钴胺治疗的患者术后镇痛泵的按压次数也明显少于对照组(见图2)，同样提示了联合用药能够减少患者术后阿片类药物的消耗。两组之间不良反应没有差异说明了联合用药是安全有效的，而JOA评分两组之间没有差异(见表3)则提示联合用药可能对于预后并没有很大的影响，但是限于本研究样本量较小，仍需要进一步行大样本的随机对照临床试验去验证。

综上所述，普瑞巴林联合甲钴胺应用于腰椎手术患者围术期镇痛能够显著减少患者术后的疼痛程度和阿片类药物的消耗量，同时没有明显的不良反应。但是本研究样本量较小，甲钴胺注射液颜色的设盲上还存在缺陷，后续仍需通过多中心、大样本的随机临床对照试验去证实联合用药的有效性和安全性。