融合功能训练在大龄人群斜视矫正术后疗效的评价

刘全保 陈海松 武哲明 陈 韵

爱尔眼科集团 广州爱尔眼科医院 (广州 510028)

研究表明，视觉发育的关键期在9岁之前，视觉可以恢复和重建，错过了发育关键期，双眼视存在不可逆的丧失[1]。在以往的大龄人群中各类型斜视手术治疗中大多数人以纠正眼位改善外观为主，一般不考虑双眼视功能的重建，由于存在融合功能的差异，部分斜视患者出现视物重影，视觉疲劳，斜视的复发等，影响斜视术后效果。目前针对斜视术后视功能重建多基于年龄偏小，训练效果明显，大龄人群因错过了视觉发育的关键期而被忽略，也有大龄人群在被医生告知双眼视觉重建的可能性比较低，只要求外观能维持眼位正而放弃了术后双眼视觉的继续治疗。赵静[2]、黎宗汉[3]等研究结果表明斜视术后年龄越大，双眼单视功能恢复越差；而胡卜丹[4]等的研究表明融合训练在成人共同性斜视矫正术后能减少眼位的回退率，促进立体视觉的恢复。因此回顾在我院进行斜视手术的大龄人群双眼三级视功能即同时视、融合功能、立体视的重建和融合功能扩大的训练，观察融合训练对斜视手术巩固的效果以及术后视功能恢复的情况。现将自2008年10月—2016年12月期间因共同性斜视在广州爱尔眼科医院手术治疗且资料完整的患者174例作研究，为临床提供经验。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2008年10月—2016年12月在广州爱尔眼科医院因共同性斜视行手术治疗的大龄患者174例，男性96例(55.2%)，女性78例(44.8%)，年龄15～63岁，平均年龄(28.57±11.05)岁，共同性内斜视42例，共同性外斜视68例，间歇性外斜视64例，其中双眼最佳矫正视力相差>2行52例。所有患者手术均由同一手术者实施，该治疗方案所有患者本人均知晓，并经本院伦理委员会审核批准通过并登记备案。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者术前进行裸眼视力检查、电脑验光、小瞳下综合验光， YZ2313同视机(六六视觉科技股份有限公司，苏州)检查并记录双眼三级视功能，即同时视、融合功能及立体视功能的范围，散瞳后综合验光、三棱镜检查斜视度，左氧氟沙星滴眼液(qid)(参天制药株式会社，日本)常规滴术眼3 d。

1.2.2 手术方法 所有斜视患者均由同一手术者在基础麻醉+表面麻醉下进行手术矫正眼位，术后眼位正位率100%。

1.2.3 术后训练方法 手术后第7天开始用同视机训练，屈光不正患者均屈光矫正，所有患者采用每日训练一次，每次训练时间为30 min。单眼抑制及交叉抑制者第一步进行脱抑制训练，即抑制单眼闪烁10次，在交叉抑制点处再进行训练至双眼Ⅰ级功能画圆具有重合点；第二步进行追捕训练及侧方运动至双眼建立小范围的融合功能；第三步行扩大融合范围训练，先扩大正前方融合范围至30°，再扩大双侧后融合范围至8°，再以同样的方法行立体视训练，训练画片由大到小。间歇性外斜视患者多数具有较小的融合范围，术后直接从扩大融合开始训练，一般扩大训练时，双侧手柄各推二分之一度，令患者注视画片1～2 min循序渐进，至融像被打破成为二个图像即停止，休息5 min再重复上述步骤训练，每次训练10 min，休息5 min，重复3次为每次训练一个周期，10个周期为1个疗程。所有训练1个疗程后分别进行一次同视机三级功能检查。

1.2.4 观察指标 ①术前进行裸眼视力、电脑验光、小瞳下综合验光、散瞳后综合验光，存在屈光不正者均戴镜屈光矫正。②术前、术后7天、训练1疗程后均用同视机行三级功能检查。同时视判断标准：正常范围在-3°～﹢3°之间，异常者超出此范围；融合范围：范围正常值是+25°～+30°，分开范围正常值是-4°～-6°异常者不在此区间；远立体视判断结果为“有”或“无”。③术后眼位均在5°以内，外观得到明显改善为治愈。④术后三级视功能经训练后检查恢复至正常范围视为治疗有效，否则视为无效。

1.3 统计学分析

对所有患者进行融合训练后的有效率采用SPSS 23.0进行卡方检验方法进行检验，相关关系分析采用Pearson相关系数，以P<0.05作为差异有统计学意义。

2 结 果

174例斜视矫正术中128例术后建立了正常的融合范围，其中间歇性外斜视和双眼最佳矫正视力之差≤2行者为122例，均恢复了正常的融合范围，前方达30°以上，侧后方达8°以上(见表1、表2)。

表1 不同类型斜视术前、术后训练效果列表

表2 最佳矫正视力相差2行术前、术后 训练效果列表

共同性外斜视和共同性内斜视术后训练后融合有效率χ2=0.174，P=0.677>0.05。

共同性外斜视和间歇性外斜视术后训练后融合有效率χ2=66.451，P<0.000 1。

共同性内斜视和间歇性外斜视术后训练后融合有效率χ2=63.759，P<0.000 1。

双眼最佳矫正视力相差>2行与≤2行训练后融合有效率χ2=146.708，P<0.000 1。

研究结果说明成人外斜视、内斜视进行融合训练时，训练效果并无差异；间歇性外斜视和双眼最佳矫正视力相差≤2行与外斜视、内斜视及双眼最佳矫正视力视力相差>2行之间有明显的差异。说明即使成人虽然出现斜视，对双眼视功能有一定的影响，经手术矫正后进行视觉训练，不仅可以达到外观上的恢复，而且也可以得到神经功能上的痊愈。

3 讨 论

双眼视觉是指一个外界物体影像分别落在双眼视网膜黄斑部同时产生冲动并传导至大脑视觉中枢，大脑将双眼分别接受的物像综合成一个单一完整具有深度和立体感的物像[5]。随着对双眼视功能的关注，我们对15岁以上的成年人斜视矫正术后，双眼视功能的训练做了尝试，并取得了比较满意的效果。恒定性斜视包括共同性内斜视和共同性外斜视，患者多数是单眼抑制，因斜视出现，两眼视网膜黄斑中心接受了不同的影像，视网膜异常对应，必然会出现复视；为避免复视，大脑主动对斜视眼进行抑制，出现单眼视和弱视[6]。间歇性外斜视的患者，早期因可控制眼位，往往就诊时间较晚且说不出具体的发病时间。此病的发生可使已经形成的双眼视觉功能遭到破坏，立体视、融合功能、双眼单视功能逐渐丧失[7]，导致形成恒定性外斜视。间歇性外斜视手术后通过同视机的训练，融合功能的恢复率高[8-9]，且斜视术后眼位稳定，回退率低[10]。术前进行融合功能的检查及术后进行融合功能的训练，有助于对间歇性外斜视手术效果进行快速的评价以及功能性治愈[11]。

以往认为大龄患者单眼抑制时间太长，不太可能再建立双眼视，而斜视矫正术的主要目的为改善外观。我们的研究发现对成年患者双眼最佳矫正视力相差≤2行者手术后进行融合训练，基本上可以通过同视机训练获得满意的双眼视功能，对防止斜视复发、从事精细工作及驾驶等都起到了良好的效果。而两眼最佳矫正视力相差>2行时，融合的恢复率低下，所以当双眼最佳矫正视力出现差异时，应尽早进行融合训练，避免因双眼视力差异加之斜视对视功能破坏，最终引起不可逆转的视觉损害。

大龄斜视患者部分人群可通过同视机训练重新建立双眼视功能，术后存在视疲劳人群也必须关注有无融合功能和融合功能不足的现象，融合不足可通过同视机训练扩大融合范围，提高敏捷度[12]，消除视疲劳。

总之，融合功能训练在大龄人群斜视术后的应用，有助于手术效果的稳定，缓解视疲劳，建立正常的视网膜对应有着重要的意义。但对于深度单眼抑制，特别是双眼最佳矫正视力相差较大、内斜视、病程较长的患者效果并不理想[13]。当出现间歇性外斜视时，及时地进行融合功能的训练，有助于视功能的稳定，当发展成为恒定斜视后，融合功能的恢复就相当的困难。所以，建议成人斜视矫正术后，应该及时进行融合功能的训练。