首发TIA/缺血性轻型卒中患者认知功能损害的状况分析

梁健欣 黄华锰 胡键浠 李武英

广州市第一人民医院，华南理工大学附属第二医院(广州 510180)

随着人口老龄化的加速，脑血管意外导致的血管性认知功能障碍(vascular cognitive impairment, VCI)的患病率、致残率逐年上升。卒中后认知障碍(post-stroke cognitive impairment, PSCI)已渐成为研究热点。PSCI是指一组因脑血管病发作所引起的程度从轻度认知障碍到痴呆不等的一大类认知功能损害综合征[1]，可影响患者的生活质量和生存时间[2-3]。短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)是指脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂性神经功能障碍，持续时间<24小时。缺血性轻型卒中通常是指血管原因所致的突发性局灶性轻型神经功能障碍(定义为NIHSS≤3分)，持续时间>24小时[4]。既往研究表明，急性轻型卒中患者PSCI的发生率可高达81.4%[5]，由于此类患者症状轻微，病情恢复较快，其认知功能损害容易受到忽视。以往偶有研究报道轻型卒中患者认知功能损害情况，然而TIA/轻型卒中患者急性期后遗留的神经功能缺陷和认知功能障碍可能会导致患者及家人远期的生活质量和社会能力下降。本研究拟通过对首发TIA及缺血性轻型卒中患者进行早期的认知功能测评，评估其认知功能损害程度及常见的认知功能损害领域，以便制定早期的认知功能康复计划，减少痴呆的发生。同时比较MMSE和MoCA的筛查作用，以便早发现、早治疗。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018年4月—2019年4月在我院神经内科连续住院的急性脑卒中患者作为研究对象。

1.1.1 入组标准 ①年龄>18岁；②症状符合TIA诊断标准，或经过磁共振检查证实弥散序列见弥散受限高信号改变，或CT证实有新发梗死灶；③首次发作，发病至就诊不超过10天；④NIHSS评分≤3分；⑤患者及家属知情同意。

1.1.2 排除标准 ①病前已存在各种原因导致的认知功能障碍者； ②焦虑抑郁等精神疾病引起的假性痴呆者；③失语、听力障碍、肢体功能障碍影响认知功能评定者；④严重呼吸循环衰竭影响神经心理评估者。

本研究最终纳入患者142例，其中男93例，女49例。平均年龄为(67.59±12.31)岁。受教育程度中，文盲12例，小学40例，初中48例，中专和高中31例，大专及以上11例。TIA患者20例，脑梗死患者122例。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料收集 通过收集基本资料、病史、完善影像学相关检查，由具有神经心理量表评估资质的医生对符合条件患者进行单独交谈测试，使用统一指导语完成简易精神状态量表(mini-mental state examination, MMSE)和蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment, MoCA)评估，并如实记录。

1.2.2 评定工具 ①MMSE：为目前最常用的筛查认知功能损害的量表，总分为30分，包括对定向能力、即刻回忆、延迟回忆、注意力和计算能力、语言功能(命名、复述、阅读、书写、理解)、视空间等方面的评估，其划分标准为：文盲17分，小学20分，初中及以上24分，小于该数值表示存在认知障碍。

②MoCA：总分30分，包括视空间/执行能力、命名、注意力、计算、语言流畅、抽象思维、延迟记忆、定向力等八个方面。受教育年限小于12年者总分加1分以校正受教育程度的偏倚，≥25分为正常，<25分为有认知功能损害，而15～24分视为轻度认知功能障碍[6]。Ramírez-Moreno等[7]也认为MoCA以25分作为截断点具有足够的特异度和敏感度，可用于检测TIA或轻型卒中后的认知障碍，并可用作临床实践的常规筛查工具。

根据以上两个量表的划分界线，划分出MMSE及MoCA正常组和异常组，对比两个量表的检出率，分析患者认知域损害的情况。

2 结 果

2.1 患者总体认知情况

纳入的142例患者中，MMSE得分均分为(25.03±5.4)分，MoCA均分为(20.71±6.97)分。其中MMSE评定为正常者113例，平均年龄(65.65±11.65)岁，异常者29例，平均年龄(75.14±12.11)岁，检出率为20.4%；MoCA评定为正常者83例，平均年龄(61.94±9.71)岁，异常者59例，平均年龄(75.54±11.19)岁，检出率为41.5%。MMSE评定为异常者，MoCA均评定为异常。而MMSE评定为正常者中，有30例被MoCA评定为异常，其余83例为MoCA正常，详细的人口学特征和认知功能情况见表1。

表1 入组患者的人口学特征及认知功能情况 n=142

续表

2.2 患者各认知域损害情况

将MMSE评定为正常的113例患者按照MoCA的评分标准划分为MoCA正常组和MoCA异常组，对比两组患者认知功能各领域的得分差异，MoCA异常组和正常组在视空间/执行功能、命名、注意力、计算、延迟记忆、定向力等方面的差异有统计学意义(P<0.05)，在言语流畅、抽象思维方面的差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 MMSE正常组中MoCA异常组与正常组的认知功能比较

3 讨 论

TIA及缺血性轻型卒中一直被认为预后相对良好，遗留远期的神经功能障碍较少，但近年来关于TIA/轻型卒中后出现的认知功能障碍逐渐受到重视。研究显示，PSCI的发生率有25%～81%[5,8]。本研究使用MMSE和MoCA对患者进行认知评估，结果显示，MoCA量表比MMSE量表对认知功能损害的检出率更高，尤其对轻度认知功能障碍更为敏感，与以往研究结论一致[9]。 由于MMSE存在“天花板效应”，内容相对简单，以致出现一定的假阴性率，而MoCA的内容相对深奥，更能发现潜在的轻度认知功能障碍者[10]。受教育程度也一度被认为是认知功能的保护因素[11]，在本研究纳入的患者中有12例患者的受教育程度为文盲，其中MMSE正常者5例，但MoCA均异常。结合临床观察，以上患者的日常生活中尚未表现出明显认知功能损害情况。在MoCA评分标准中，总分加1分以纠正受教育程度偏倚，但对于文盲患者，该量表的题目相对深奥，以致得分普遍偏低，因此曾有学者建议对几个测试项目进行必要的调整，或对不同文化程度的人群设定不同的划界分，以提高对MCI筛查的适用性和有效性[12]。在两个量表中，异常组的平均年龄均大于正常组，提示年龄越大，认知功能损害的发生率越大，可能原因为随着年龄增长，大脑对急性打击的耐受性越差，与以往的研究报道一致[5]。且既往曾有研究显示卒中后的认知功能损害情况，与其病前的认知功能水平有关[13]，本研究入组的患者中家人虽未发现患者病前明确存在认知功能的损害，但因并未经正规量表测试或专业人士评估，且高龄患者罹患认知功能损害的几率更高，不排除患者本次卒中前已存在轻微认知功能障碍的可能。

本研究使用MoCA对PSCI的检出率为41.5%，略低于岳慧丽[14]等报道的47.5%。原因在于其入组条件放宽至NIHSS评分≤5分，表明其入组的患者可能病情更严重。既往研究显示PSCI者执行功能损害及失语最常见[15]，Li[15]等则发现其注意力、记忆力下降和视空间执行功能损害，更有研究显示PSCI患者认知功能损害涉及以上八个方面[14]，与本研究结果部分一致。本研究认为在语言流畅方面，两组比较无统计学差异，这可能原因是本研究的入选者均为轻型卒中，失语的发生率较少，且运动性失语的患者在入组前已被排除在外。但在命名方面，两组比较的差异有统计学意义。另外，除了视空间执行能力、记忆力和注意力外，在计算、定向力等方面，两组的差异也有统计学意义。以上这些方面表现为应用于灵活处理和组织日常活动的能力，可影响患者的社会生存能力，并将影响患者及其家人的生活质量。曾有报道称这与额叶皮层下回路有关，提示额叶皮层下区域参与PSCI的起病[5,16]。然而本研究尚未对脑梗死部位进行分析，以致未能辨别梗死部位与PSCI发生的关系，但曾经有研究报道脑梗死的部位与PSCI无关[17-19]，下一步我们应进一步收集患者的病变部位，分析其病变部位与认知功能损害的相关性。

综上所述，TIA/轻型卒中患者存在不同程度的认知功能损害，其发病率高，且损害表现在方方面面，容易被忽视，目前尚缺乏早期诊断该类患者认知功能障碍的标志物或影像学标准，在TIA和轻型卒中患者的认知功能筛查上，MoCA比MMSE更敏感。因此临床上需重视对该类患者的认知筛查，及时了解患者认知功能的变化，以便给予及时的诊断和治疗，使患者尽早摆脱疾病的困扰，回归正常的社会生活。