MDT 模式下Sandwich 教学法在甲状腺外科临床教学中的应用

张朝军

近年来，甲状腺肿瘤外科手术量不断增加，甲状腺外科临床教学逐渐成为临床实习生的重要实习科目。 但是，由于多数教学医院甲状腺外科属于普通外科的一部分，并未独立成为专科，甲状腺外科临床教学实践时间较短，而甲状腺外科手术质量要求较高，在短时间内，实习生对相关专业知识难以掌握。另外，甲状腺分化型癌的5年生存率较高，患者术后能长期生存，对生活质量要求较高，这也对临床医师的知识面和手术技能提出了更高要求。 如何改变传统的教学模式，提高甲状腺外科教学质量一直是普通外科临床教学探索的课题。 多学科协作诊疗(multi-disciplinary treatment，MDT)治疗模式已经广泛用于各科患者的治疗，能显著提高肿瘤患者的5年生存率，目前已被探索并应用于临床教学中[1-3]，Sandwich 教学法是一种在教学中以小组讨论、交叉学习、各小组小结汇报及“金鱼缸式”讨论等方式来提高学生的学习兴趣，调动学生积极性的教学方法[4]。 本研究旨在探讨MDT 模式下Sandwich 教学法在甲状腺外科临床教学实践中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择陆军军医大学军医系、预防医学系60 名临床实习生为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组各30 例。 其中，观察组男26 例，女4 例，年龄20～25(21.50±0.25)岁；对照组男22 例，女8 例，年龄20～26(22.35±0.40)岁。 两组研究对象的年龄、性别等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组教学方法 对照组实施传统教学模式，由普通外科医师应用PPT、教学查房、病例分析等方法，按教学大纲要求，重点向实习生讲解甲状腺肿瘤的临床表现、病理分型和治疗原则，同时进行实践操作技能训练。

1.2.2 观察组教学方法 观察组实施MDT 模式下Sandwich 教学法，将观察组随机分为3 个小组，由带教老师为每组提供1 份甲状腺肿瘤病例，根据病例涉及需要讨论的问题，每组就该病例特点、诊断、鉴别诊断及治疗等方面进行小组内讨论；然后不同组的实习生之间相互讨论、交叉学习，分享不同组之间的观点和知识；由带教老师总结分析每份病例，对各组逐一点评总结。 然后带教老师引入新的问题，每组选取1 名实习生进行1 ～2 次“金鱼缸式”讨论。最后由带教老师进行总结和反馈。 集中讨论授课时间为2 学时。

普通外科甲状腺MDT组成科室包括超声科、放射影像科、肿瘤科、核医学科等科室，每2 周一次的甲状腺肿瘤MDT 讨论，要求规培生、实习生必须参加。 最后，带教老师将之前学生们分组之间进行的讨论与专家真实的MDT 讨论进行对照总结，对不同的知识点和实习生的错误进行逐一的纠正、讲解。

1.2.3 观察指标 出科时由住院总医师及带教老师对两组学生进行全面综合能力的考核并记录详细数据进行比较。 全面综合能力包括临床实践能力、文献阅读能力、技能操作水平及理论考核，满分均为100 分。 同时采用自制的调查问卷调查两组实习生对带教工作的满意情况(分为满意、比较满意、不满意)。

1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0 统计学软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床综合能力考核成绩比较 临床综合能力考核方面，观察组在知识考核、临床实践能力、文献阅读能力及技能操作能力等方面平均得分均显著高于传统教学组，差异有统计学意义(P＜0.05)，表1。

表1 两组实习生临床综合能力考核成绩比较

2.2 两组带教满意度的比较 观察组实习生对带教的满意度(96.67%)明显高于对照组(73.3%)，差异有统计学意义(χ2＝4.71，P＜0.05)，表2。

表2 两组带教满意度的比较[n(%)]

3 讨论

临床教学的核心是让学生把学到的基础知识与患者的病情相结合，提高临床思维能力和解决临床实际问题的能力。 Sandwich 教学法，即通常所说的“三明治”教学法，最早源于苏格兰，推广于美国，是基于教师与学生、学生与学生之间反复沟通、交流等过程，以充分调动每个学生主动学习的积极性的一种教学形式，特别适用于学生在课程学习之后，具备一定知识背景前提下进行相关专题的讨论。 本课题对比采用传统教学方法与Sandwich 教学方面的两组之间学生综合考核成绩及对教学方法的满意度，发现Sandwich 教学法通过在教学中以小组讨论、交叉学习及“金鱼缸式”讨论等方式能提高学生的学习兴趣、调动学习积极性，显著改善学习效果和教学效果。

MDT 教学模式是MDT 诊疗模式在临床教学上的拓展，MDT 教学坚持以问题为导向，让学生自主通过网络、图书馆等资源检索疾病相关的诊疗方法和最新的治疗手段，带教老师组织病例讨论，让学生旁听科室组织的MDT 讨论，提高学生的主观能动性和学习积极性，开拓视野，提高文献检索和阅读能力，丰富相关专科的知识面，加强对重点知识点的掌握，提高解决问题的能力。 在临床各专科的教学中广泛开展，收到较好的教学效果。 蔡武等[5]把以问题为导向的教学模式联合MDT 模式应用在医学影像学研究生临床阅片教学中，发现该模式不但使学生们开阔了视野、更新了知识面，还推进了教师临床教学和科研工作的开展。 我科前期也曾在甲状腺疾病的教学中开展以病例为中心的教学法，即以病例为中心，使学生在病例中发现问题、讨论问题、解决问题[6]，取得了较好的效果，学生满意度较高。 MDT教学的核心也是以病例为中心的教学法，实习生以主管医生的身份参与MDT 讨论，学习各相关专业的知识。 研究结果显示将MDT 联合Sandwich 教学法应用于甲状腺外科临床教学实践中，能充分激发学生的学习积极性，调动学习的主动性，最终提高临床实习的教学效果，值得在临床教学中进一步探索和进行推广。