思维导图结合以问题为基础教学法在急诊神经内科住院医师卒中教学中的应用

张华纲，宋红松，李小刚

卒中传统的教学方法是教师按照病因、临床表现、诊断等顺序逐点讲解，各种类型缺乏横向比较和联系，学生难于理解卒中的发病机制、临床表现和治疗措施的内在联系。思维导图是学生根据中心主题词引出的问题，进一步查找资料而绘制的层级图[1]，与以问题为基础教学法（problem-based learning，PBL）所倡导的“以学生为主体，以问题为中心”的主旨不谋而合[2]，且更为具体、形象生动。思维导图结合PBL的教学法既充分体现了思维导图形象、逻辑性强的优势，也使PBL教学法更易实施。本文对北京大学第三医院利用该教学法在急诊神经内科住院医师卒中相关知识的培训的经验和体会进行总结，以期对综合性教学医院卒中的培训和防治工作有所帮助。

1 思维导图与PBL教学法

思维导图利用关键词和线条形成一个由中心向周围发散的图形，把各级主题的逻辑关系用层级图的形式表现出来[1]。应用思维导图可以把零散的知识整合起来，促进知识的可视化，提高使用者的学习效率。思维导图制作起来简便易行，学生绘制思维导图的过程就是对知识的归纳总结，能够加深记忆，促进理解[3]。

PBL教学法的核心是在授课教师的指导下，让学生主动寻找问题，其目的是使学生能不断地自我更新知识，成为自觉的终身学习者[4]。长期的教学实践表明，PBL教学模式能够逐渐培养学生积极主动学习的习惯[5]。

把思维导图与PBL结合起来的教学法中，PBL是主线，使用“提出问题、思考问题、收集资料、解决问题、总结分析”的五段式教育[4]，而思维导图是方法，要把思维导图运用到PBL教学的过程当中，尤以后三个阶段多用。思维导图使PBL教学更加简便直观，PBL教学使思维导图更具启发性和系统性，二者的有机结合可以提高学习效率，增强教学效果。

2 思维导图结合PBL的应用

卒中是综合性医院急诊科重要的就诊病种之一，急诊规范快速的诊疗，如针对缺血性卒中的静脉溶栓和血管成形术以及针对出血性卒中的病因探查及针对性治疗可以有效改善患者的预后。在这个过程中，住院医师对急诊卒中患者诊疗的学习和实践是保证患者得到及时诊疗的重要条件[6]。

北京大学第三医院将思维导图结合PBL的教学法利用到住院医师培训中，对卒中诊疗的急诊教学做出了有益的探索。首先，将拟于近期至急诊神经内科轮转的住院医师组成一个学习团队，科室教学组对其进行思维导图的培训，直至成员均可熟练绘制思维导图。从团队中选出组长，负责组织大家讨论，查找资料，绘制思维导图。脑血管病专业教学组进行PBL教学，主要任务是引导住院医师寻找并精炼问题、自主学习、交流沟通等。急诊卒中诊疗的培训分为三步：理论学习、急诊跟诊和全程诊治。

2.1 理论学习 结合具有代表性的急诊卒中病例，学习团队组长首先确定每次学习的中心问题，如卒中的发病机制、影像学检查、治疗等，团队成员分头或集中文献检索，完成一份思维导图。指导教师可以推荐学生学习相关领域的指南和专家共识，例如《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018版）》等。三级查房时上级医师就该中心问题随机提问，学生结合思维导图进行讲解。教师可从中找出学生暴露的问题，如概念不清、逻辑关系模糊等，并及时纠正。组长记录有争议的问题，查房结束后组织成员继续查找资料，或者结合具体病例，带着问题观察患者的转归情况，对思维导图进行修改和补充，从而加深对知识点的记忆。经过一个阶段的学习（2周至1个月），上级医师以思维导图为基础对相关问题进行总结分析，突出教学的重点和难点，使知识框架更加清晰，进一步加深学生的印象。

本文以急性缺血性卒中的一般治疗和特殊治疗都包括哪些内容，对思维导图结合PBL教学的应用进行展示。

图1 急性缺血性卒中治疗的思维导图

利用百度脑图绘制的急性缺血性卒中的思维导图（图1）。以治疗为中心词汇，分别延伸出两个子分类：一般治疗和特殊治疗。其中，一般治疗按照系统的不同逐级延伸，特殊治疗根据发病机制、时间窗等的不同逐级延伸。各个知识点层次清晰，重点突出，并用连线指明相互之间的联系以帮助记忆。其中一个重点是急性缺血性卒中超早期静脉溶栓治疗，包括其适应证、禁忌证，以及溶栓药物的剂量、用法等。学习团队结合溶栓成功以及出现药物副反应的病例，以静脉溶栓治疗为三级主题词，绘制上述内容的思维导图进行学习，有助于抓住核心知识点，快速记忆，提高学习效率。

2.2 急诊跟诊 科室安排住院医师进行为期一个月的急诊跟诊，要求住院医师细心观察急诊神经内科医师接诊患者的各个细节，在上级医师指导下书写病历、开具检查单和进行治疗，同时鼓励医师提问-查找资料-寻找答案-总结分析。住院医师在跟诊过程中发现和提出的问题如如何缩短溶栓前时间、溶栓效果不佳的原因等在教科书中涉及很少的内容，学习团队和指导教师均可以利用思维导图结合PBL的模式进行学习，在实践中探索。

2.3 全程诊治 前期的理论学习和跟诊为住院医师进行实际的诊治做好了准备，住院医师从接诊开始对卒中患者全程处理，上级医师放手却紧盯学生的每一步操作，遇到不规范甚至错误的情况，立即纠正。每天的急诊工作结束后，住院医师还要利用一些时间对诊疗进行回顾和总结，分享自己的成功经验以及不足，并做好相应的笔记，利于知识和经验的积累。

2.4 注意事项 ①住院医师对思维导图从了解到熟练掌握需要一个过程，教师应在授课前先介绍思维导图的概念，向学生展示优秀的思维导图，演示如何逐步绘制思维导图，让思维导图逐步为住院医师接纳并自发运用。②思维导图受篇幅的限制，仅起提纲挈领的作用，不能填写太多，具体的内容，仍需结合书本、文献等。③案例的设计是PBL教学的关键，教师要参考学生绘制的思维导图，认真选取案例，问题设计层层深入，激发学生的兴趣。④教师要把思维导图和PBL有机地结合起来，充分发挥二者的优势，避免学生制作了很多思维导图，导图内的知识点却没有深刻领会，不会灵活运用。

综上所述，在急诊神经内科住院医师卒中诊疗教学中引入思维导图结合PBL的教学法是一种有益的尝试。该教学法的应用激发了学生学习的主动性，形成了师生之间的良好互动，取得了良好的教学效果，具备一定的推广价值。该教学法对于神经内科其他教学内容，尤其对于内容庞杂、知识更新迅速的内容，如神经系统免疫性疾病等，均可能适用。但思维导图结合PBL教学法侧重于加强理论知识的学习，而住院医师的临床技能的培训也非常重要，包括临床问诊和体检能力、阅片能力以及医患沟通的能力，仍需与传统的临床教学法相结合。