急性大血管闭塞性轻型卒中血管内治疗的疗效及安全性观察

刘涛，兰春伟，袁昆雄，王清勇，黎凯峰，贺雄军，刘亚杰，张亮

轻型卒中（NIHSS评分≤5分）通常被认为预后良好，以致临床上经常得不到足够重视。事实上轻型卒中患者90 d内卒中复发风险为10%～19%（平均15%），且部分患者在发病早期容易出现神经功能恶化，导致预后不佳[1-2]。目前研究已经显示大血管闭塞是轻型卒中早期神经功能恶化或卒中复发的重要原因，因此对轻型卒中患者及时进行血管评估并采取有效的干预措施十分重要。血管内治疗可明显提高急性大血管闭塞患者临床预后，目前已经成为NIHSS评分≥6分的急性大血管闭塞患者血管再通治疗的标准方案，但对于轻型卒中患者是否能从血管内治疗中获益证据尚不充分[3]。本研究观察急性大血管闭塞导致轻型卒中血管内治疗的疗效和安全性，希望对临床治疗起到一定的借鉴作用，现总结报告如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 回顾性纳入2018年1月-2019年5月在南方医科大学深圳医院连续行血管内治疗的急性大血管闭塞性轻型卒中患者。轻型卒中定义为NIHSS评分≤5分[4-5]。

纳入标准：①年龄≥18岁；②符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]诊断标准，且入院NIHSS评分≤5分；③影像证实本次发病的责任血管为颅内大血管闭塞（颈内动脉、大脑中动脉M1段、椎动脉、基底动脉），并行血管内治疗；④发病前mRS评分≤1分。排除合并其他系统严重疾病及肿瘤等恶性疾病患者及数据不完整者。

1.2 资料收集 通过病历记录收集患者的临床资料，包括：人口学资料（年龄、性别），血管危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、心房颤动、吸烟、饮酒），入院NIHSS评分，发病-入院时间，是否静脉溶栓，血管闭塞部位，血管闭塞性质，血管内治疗方式，穿刺-血管再通时间，术后血流mTICI，围手术期并发症，出院NIHSS评分及90 d mRS评分。

1.3 治疗方法 符合静脉溶栓适应证的患者给予阿替普酶0.9 mg/kg（最大剂量90 mg）溶栓治疗，10%在最初1 min内静脉注射，其余持续静脉泵入60 min，同时做血管内治疗准备。手术操作过程：采用改良Seldinger法置入8F导管鞘后行DSA检查，明确血管阻塞部位、血管路径及侧支循环代偿情况。使用0.014 inch微导丝配合微导管穿过血栓到达闭塞远端位置，用微导管造影确认处于血管真腔内，逐步后撤造影确认病变长度，根据病变性质及中心经验制订手术策略，给予包括支架取栓、血栓抽吸、球囊扩张及支架置入等方法再通血管。本中心使用的取栓支架包括Solitaire FR、Trevo、Aperio，血栓抽吸导管为ACE60，球囊包括赛诺球囊、Gateway，置入支架包括Wingspan、Apollo。首选支架取栓或抽吸3次血管无法成功再通的，采用球囊扩张和（或）支架置入补救。采用mTICI评价血管再通情况，术后即刻复查头颅CT观察是否发生颅内出血。

术后24 h再次复查CT/CTA或MRI+MRA评估血管开通、血管再闭塞及颅内出血情况。术后严格控制血压在100～120/70～90 mmHg，防止高灌注综合征。对于动脉粥样硬化性患者，球囊扩张或支架置入术后患者持续泵入替罗非班维持24～48 h，随后桥接氯吡格雷75 mg/d联合阿司匹林100 mg/d口服，3个月后改氯吡格雷或阿司匹林单独长期服用。心源性栓塞患者，病情稳定后根据CHADS2评分决定是否进行长期抗凝治疗。常规治疗均按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中推荐方法进行个体化治疗及早期康复治疗。

1.4 观察指标 ①血管再通评价：血管成功再通率，成功再通定义为前向血流mTICI≥2b级。②疗效评价：NIHSS评分变化（出院较入院NIHSS评分）；90 d良好预后率，良好预后定义为mRS评分≤2分。③安全性评价：围手术期（术后7 d内）并发症，包括血管穿孔、高灌注综合征、颅内出血（症状性/无症状性）、卒中复发（包括缺血性卒中、出血性卒中、TIA）及死亡等。症状性颅内出血定义为头颅CT显示的颅内出血，且NIHSS评分较基线增加≥4分[7]。无症状性颅内出血定义为CT显示的颅内出血。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以频数或百分比（%）表示，正态分布的计量资料以表示，偏态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示，出院与入院NIHSS评分比较采用Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 共纳入13例患者，年龄范围为38～78岁，平均年龄58.77±14.53岁，男性11例（84.6%），女性2例（15.3%），入院mRS均为0分。既往史：高血压9例（69.2%）、糖尿病4例（30.7%）、高脂血症5例（38.4%）、心房颤动1例（7.6%）、吸烟1例（7.6%）、饮酒1例（7.6%）。

责任血管分布：颈内动脉闭塞2例（15.3%），大脑中动脉M1段闭塞3例（23.0%），颈内动脉-大脑中动脉M1段闭塞串联病变1例（7.6%），基底动脉闭塞3例（23.0%），椎动脉闭塞4例（30.7%），其中8例（61.5%）患者存在侧支血管代偿途径。

血管闭塞性质：原位动脉粥样硬化性狭窄9例（69.2%），原位狭窄并栓塞1例（15.3%），动脉夹层1例（7.6%），动脉夹层并栓塞串联病变1例（7.6%），心源性栓塞1例（7.6%）（表1）。

表1 急性大血管闭塞性轻型卒中患者基线资料

2.2 血管内治疗疗效及安全性 血管成功再通率为100%，其中12例（92.3%）实现血管完全再通（mTICI 3级），1例（7.6%）实现血管部分再通（mTICI 2b级）。出院NIHSS评分0（0～2）分，与入院NIHSS评分2（0～5）分相比降低（Z=-2.536，P=0.011）。90 d良好预后率100%，其中mRS评分0分10例（76.9%），1分3例（7.6%）。

围手术期并发症包括假性动脉瘤1例（7.6%），无症状性颅内出血1例（7.6%），无血管穿孔、高灌注综合征、症状性颅内出血及死亡等不良事件（表2）。典型病例见图1。

3 讨论

研究显示急性大血管闭塞是轻型卒中患者早期神经功能恶化的重要原因。目前用NIHSS评分定义轻型卒中存在一定的缺陷：后循环梗死评估不足；无法评估颅内外血管和脑组织灌注状态等[8]。鉴于NIHSS评分定义的局限性，Mozqueda等[9]提出基于影像学定义轻型卒中，如果CTA或MRA显示颅内外大血管严重狭窄或闭塞，则为重型缺血性卒中，余为轻型卒中，该分型未能评估患者侧支循环情况，同样也存在一定局限性。本研究中有2例患者（15.3%）在发病早期NIHSS评分较低，但神经功能出现进行性恶化，血管影像学检查证实有大血管闭塞（图1）。因此，对于急性卒中患者，不仅要关注患者发病时的NIHSS评分，还要结合影像学资料，尽早完善血管影像评估[10]。

急性大血管闭塞的轻型卒中患者是否应该尽早进行血管内治疗也一直是争论的焦点，目前尚无强有力的随机对照研究证据，多是回顾性研究分析。有研究分别对88例接受药物治疗和30例接受血管内治疗的合并大血管闭塞的轻型卒中患者进行比较，证实血管内治疗似乎与轻型卒中患者出院时NIHSS评分的良好改善相关，血管内治疗患者出院时显示了较高的生活独立性[11]。Christoph等[12]的研究显示合并大血管闭塞的轻型卒中患者接受机械取栓或rt-PA静脉溶栓治疗均可以改善90 d mRS评分，两组患者获得良好结果的概率是未行静脉溶栓治疗组的4倍。2019年欧洲卒中协会发布的机械取栓指南也提出对于轻型卒中（NIHSS评分≤5分）患者神经功能缺损症状具有致残性时（如明显的运动障碍、失语或偏盲），或静脉溶栓后临床恶化，或者存在静脉溶栓禁忌时进行机械取栓治疗是合理的[13]。

表2 急性大血管闭塞性轻型卒中患者治疗及疗效

图1 血管内治疗急性大血管闭塞所致轻型卒中典型病例（椎动脉夹层）

然而，也有研究显示血管内治疗相比标准药物治疗对于合并大血管闭塞的轻型卒中患者没有更多获益。2015年一项回顾性研究显示，对于该类患者无论接受血管内治疗（124例）或标准药物治疗（90例）90 d mRS评分无显著差异，且血管内治疗增加了症状性颅内出血风险（5.8%vs0，P=0.02）[14]。2020年Seners等[15]发表的多中心回顾性研究，共纳入598例患者（桥接治疗组214例，单纯静脉溶栓组384例），结果显示相比单独静脉溶栓治疗，桥接血管内治疗并不能获得更优的极佳预后（mRS评分0～1分）；但桥接治疗临床预后与闭塞部位关系密切，当闭塞位于M1近端或远端时，桥接治疗与较高的极佳预后相关，当闭塞位于M2段时，桥接治疗组极佳预后率较低，若单纯M2段闭塞，桥接治疗与较高的症状性颅内出血风险相关。

既往这些研究结果提示了当闭塞位于脑大血管时，不论是典型急性卒中还是轻型卒中，血管内治疗都是安全有效的；而当闭塞位于远端血管时（如大脑前动脉、大脑中动脉远端），由于手术风险增加，加上手术操作与预后密切相关，以及患者筛选等多种影响因素，可能导致部分研究得出阴性结果。伴随新技术新材料的进步，在严格控制相关影响因素后，近期很多研究证实了血管内治疗对于远端血管闭塞导致的急性卒中患者也是安全有效的。从理论上推测这种情况也同样适用于颅内远端血管闭塞导致的轻型卒中患者。因此，《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》也提出对于大脑中动脉M1段及颈动脉闭塞而致急性缺血性卒中患者，如ASPECTS＜6分或NIHSS评分＜6分，在仔细分析获益风险后，可考虑对筛选后的患者进行动脉取栓治疗[6]。而本研究13例患者出院时NIHSS评分明显降低，90 d良好预后率100%，且未发生症状性颅内出血，提示轻型卒中患者接受血管内治疗可能是安全、有效的。

依据闭塞血管的性质，血管开通方式也有所不同。既往研究显示，合并颅内动脉粥样硬化性原位狭窄的闭塞，单纯机械取栓血管再通率较低，再通时间较长，血管再闭塞概率高，有相当一部分患者还需要采用血管成形和（或）支架置入补救措施[16]。中国关于血管内治疗急性缺血性卒中的多中心前瞻性研究（Endovascular therapy for Acute ischemic Stroke Trial，EAST）试验证实，机械取栓治疗颅内大血管闭塞合并颅内动脉粥样硬化性原位狭窄是安全的，通过采用标准的血管成形术和（或）支架置入术补救措施，这类患者可以获得较高的血管成功再通率（95.7%）和良好预后[17]。心源性栓塞导致大血管闭塞，因血栓质地坚硬，支架取栓更具优势，能整体取出血栓。本研究中对于颅内动脉粥样硬化性狭窄病变首选血管成形方式进行血管再通，心源性栓塞病变首选支架取栓术治疗，夹层病变选择支架置入术治疗，最终所有患者均获得血管再通，该结果也提示了对于轻型卒中患者，在闭塞病因判断基础上选择合适的个体化血管开通策略可获得满意的临床预后。

颅内血管成形术和（或）支架置入术后抗血小板药物使用策略也值得临床关注。在本研究中，行血管成形术时常规使用替罗非班，仅1例患者发生无症状性颅内出血，提示围手术期使用替罗非班出血风险低[18]。可能的原因，一是替罗非班出血风险相对低，二是轻型卒中患者本身出血风险较低，首先梗死面积小，其次在颅内动脉粥样硬化性狭窄进展过程中，已经形成了良好的侧支代偿，降低了再灌注后颅内出血风险[19]。因此，该类患者行血管内治疗策略的安全性也较好。

尽管本研究患者预后良好，但存在一定局限性：样本量相对较小、单中心研究。因此，有必要考虑专门针对这类患者群体的随机对照试验，证实血管内治疗的获益-风险比，以选择最佳手术治疗时机与手术方式。