关于在医疗保险信息化建设中应用大数据分析的研究

吕淼

摘 要 完善和发展医疗保险制度是政府的重要任务之一，同时也是医疗卫生体制改革的关键目标。在大数据运用到医保管理中，大数据的智能系统支撑，实现快速审批和拨付机制、医保数据收集、多方使用与共享、规则动态调整机制等方面的管理措施，有利于推动医保管理水平。本文探究了当前大数据技术在医保管理领域的应用，旨在为医保管理水平的提升提供对策。

关键词 医疗保险;信息化;大数据;措施

引言

以大数据为代表的互联网计算机技术已经渗透入了各行各业，医疗健康领域也顺应时代的发展引入了大数据分析进行医院医保管理，医疗健康领域也顺应时代的发展引入了大数据分析进行医院医保管理，面对实时产生的大量数据，如何利用医疗领域已有的经验结合新的技术提高数据分析的效率，成为一个研究的课题[1]。

1大数据分析

大数据区别于数年前的海量数据，大数据指的是能够进行存储、采集、分析处理且工作能力高于传统数据库的信息。大数据的基本特征包括多样性、价值性、大量性以及时效性。随着大数据分析在医疗健康领域应用的逐渐深入，其优良的价值会愈发显现。大数据分析的应用逐渐改变了人们的生活以及工作方式，目前在医疗健康领域的应用主要集中在医院服务平台、患者医疗数据等方面。

2当下医保管理中存在的问题

（1）医保基金收支平衡的巨大压力。随着经济和居民人均收入的增加，也进一步提高了居民的医疗保障意识，良好的生活状态也促使人们更关注自身健康问题，加之国家启动了各项惠民政策，引导越来越多的居民参与医疗保险，医疗观念的极大转变使得居民参保医院增强，这就加大了基本医疗保险的支出规模，也从一定程度上加大了医院医保基本收支平衡的压力。

（2）频繁出现医疗服务违规的情况。出现医疗保险待遇支出快速增加的情况，主要分为正常因素和不合理因素。正常因素方面：因为惠民政策、人口老龄化、医疗技术进步以及医疗成本上升等相关部分;不合理因素：主要有大处方、大检查和假发票等方面。相关调查数据表明，存在部分医疗服务机构和个人采取虚假就医、分解住院以及虚假异地发票等方式来套取医疗保险基金的情况。由于医疗保险基金的支出规模巨大，如果采取抽查、人工或固定规则审核等传统的医疗保险监管方式进行审核，势必无法完全应对日渐复杂的医疗保险基金使用场景，无法有效识别日渐隐蔽的各种医疗保险违规现象。

3在医疗保险信息化建设中应用大数据的具体措施

（1）大数据应用方案设计。本研究通过以文苏州工业园区社会保险基金和公积金管理中心（以下简称“中心”）医疗保险特病支出数据为基础，对大数据的应用进行说明、分析借助于大数据分析挖掘技术助力医保平台特病数据监控与费用控制，为医保基金的可持续发展及医疗保险政策的制定、执行、完善提供依据。在本研究设计中，其总体思路是：选择园区的12种特病样本数据，该疾病为尿毒症、白内障、再生障碍性贫血、血友病、恶性肿瘤康复期、冠心病合并心肌梗死、癫痫、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、恶性肿瘤放化疗、重症精神病等。首先将这些数据进行梳理、分析、清洗等处理，再利用大数据分析模型，进行数学建模，根据限额、限额以内的报销比例，超限额报销比例，申请人数四个影响维度，调整数理模型参数，对下一年度的特病支出费用做出预测[2]。

（2）基础应用。就基础应用而言，大数据在医保管理上的应用是多层次的，采取自上而下的分析方式，先从宏观层次来看，大数据可以收集医保患者的就医原因、治疗情况以及医院资金流向等数据信息，并且能够对收集到的信息进行实时分析。这样一来，有关部门可以利用这些分析得出的结论对现有的医保政策进行质量评价，还能够利用分析出的问题，提供有效的解决对策来对医保政策进行适时调整，以便给百姓带来更满意的服务[3]。还能够按照医院的规模、层级进行分类数据处理，这样能够更科学、真实的计算出一些核心指标的数据，以便更好地提升服务的精准度。从中观层次来看，管理部门可以按照结算医院的等级和规模进行排名，统计和管理医院的结算情况。对于特殊门诊的情况，要按照一定标准认定定点结算医院，根据疾病种类和治疗费用对定点医院的结算费用进行特殊分析。从微观层次上来看，可以对规模、级别相似的医院进行纵向管理，定期地对进行纵向管理的医疗机构进行医保结算核心数据的排名，以便加強管理。

（3）实现医疗保险的智能辅助审核。随着城市方面开始全面统筹医疗保险，市级及县级医院也都开始应用医疗保险辅助审计信息系统。医疗保险监管机构通过应用大数据技术监测各种医疗账单，可以在极短时间内完成对医疗费账单的审核工作，从中快速的筛选出疑似违规的费用单，还能够对其可能存在的违规情况做出初步判断。传统的审核模式下，以人工审核的方式审核医疗费用账单，并确定其中可能存在的疑点，每一张账单至少需要占用20分钟时间，而应用智能辅助审计信息系统，则仅需不到一分钟时间。例如，某一肠胃消化功能不良的患者住院治疗，负责的医生使用了“黄体酮”，则会在医生的计算机屏幕上弹出相关的审计制度，并且向其提示“不符合临床用药规则”，同时向医生介绍“黄体酮”所适应的患者、药物适应证、禁忌证等方面信息。应用智能系统可以快速筛选不合理的医疗费用，使得医院主动强化医疗保险管理工作，并对医疗行为进行科学规范[4]。

4结束语

综上所述，信息时代下，各个领域对大数据分析技术已广泛应用，其在医院医保管理中也起到了良好的作用，合理应用大数据分析和处理医保工作，进而使医保工作高效进行。同时，合理应用大数据，还能够提供众多服务，如：查询数据、分析数据、评价数据等，促使医保工作持续、稳定和健康的发展。

参考文献

[1] 吴宇皓，蒋琳，周奕.医疗大数据分析管理系统的设计与科研应用[J].中国数字医学，2017，12（6）：58-60.

[2] 黄桂新，刘小兰，许元文，等.大数据技术在随访健康档案平台中的应用分析[J].中国数字医学，2016（2）：7-9.

[3] 郑琳，刘克新，赵永兰. 大数据时代的病案信息全文检索[J].中国病案，2016（5）：34-35.

[4] 邵东.社会医疗保险政策对医疗服务影响的效果评价[J].当代经济，2016（1）：81.