基于案例学习在病理学教学改革中运用研究

蒋雪梅 王艳华

摘  要：随着综合方法在医学课程中的引入，有必要以一种与实际临床场景相关的方式教授基础科学，文章的目的是探讨案例学习在病理学教学的应用改革研究以及在疫情期间使用e-CBL学习。案例学习采用探究的方法，有助于医学生发展和提高解决问题的能力和批判性思维。

关键词：案例学习;e-CBL;病理学;医学教育

Abstract： With the introduction of a comprehensive approach to the medical curriculum， it is necessary to teach basic science in a way that is relevant to actual clinical scenarios. The purpose of this paper is to explore the application and reform of case study in pathology teaching and the use of e-CBL during the epidemic. Case study adopts inquiry-based approach， which is helpful for medical students to develop and improve their problem-solving ability and critical thinking.

Keywords： case study; e-CBL; pathology; medical education

引言

病理学具有特殊的重要性，因为它是医学生在临床前几年学习的一门桥梁课程。病理学一直采用传统的以教师为中心的教学体系。课程中充斥着大量的概念和基本知识，医学生通常表现出对纯病理学知识的厌恶，因为它似乎离真实的医学世界太远。病理学对许多学生来说就像外语单词一样，需要记忆，但没有感觉。学生主要以考试成绩为目标，几乎没有意识到病理学与医学实践的相关性。他们可能直到毕业并参加实践后才意识到病理学的重要性。到那时，他们已经忘记了所学的东西，这就会影响他们的工作效率。因此，这就需要新的学习模式来将作为基础医学的病理学与临床实践更好地联系起来[1]。

基于案例学习（CBL）的概念是一个建立已久的教学范式，在上个世纪，CBL很长时间一直是商学院和法学院教学的支柱，现在却已经成为科学和医学教育的中心教学工具，是教育研究者所倡导的关键特征。维也纳病理学家Baron Carl von Rokitansky关于病理学和疾病表现之间的相关性教学和50年前的课程为这种已形成的教学模式中提供了基础。理论与实践的桥梁是CBL课程的共同目标，也是发展和培养从陈述性知识到程序性知识的转移——训练临床推理。2010年《柳叶刀》的一份报告大力倡导医学教育中的这种转移学习。学习病理学的过程中，医学生必须尽量减少死记硬背，而是让获得的信息更容易理解。所以有必要进行医学教育改革，从传统的教学方式转变为更具互动性、以学生为中心和自我指导的教学方式。通过小组讨论的方式，让学生接触临床场景。基于案例的学习（CBL）是一种小组学习的形式，它使用引导探究的方法。此方法有助于医学生发展和提高解决问题的能力和批判性思维[2]。个案陈述后进行个案讨论是医学教学常用的方法。在學习的过程中，案例可以由学生以同行教学的方式公开讨论，也可以由教师在传统的教学模式下指导，或者在电子学习模式中，以有具体条件的反馈回答形式进行。案例讨论的目的通常涉及学生的三个具体认知方面：学生自己的知识基础、案例具体细节和医学原理。医学原理是一个广泛历史意义的术语，治疗中患者涉及过多系统。虽然在学生基础知识中医学原理确实构成陈述性知识，但它们也包括与患者最佳诊断和治疗的伦理和循证方法相关的知识。

信息论（IT）有三个主要的基石：先验知识的激活、编码的特异性和知识的精化。在转化神经科学中编码特异性发现了恐惧状态中记忆形成的坚实基础。进一步说，它指的是一个学习项目的情况越接近它将被应用的条件，就越有可能发生学习编码或迁移。编码特异性是语境学习理论在CBL研究中的一个重要特征[3]。

一、基于案例的病理学教学和协作学习策略

病理学是以系统为基础的教学方法，最初每个系统的具体学习目标通过说教式的讲座和小组教学会议（如辅导课和综合教学）向学生提出。讲座课程设定临床案例场景，并且设有互动[4]。辅导课是小组教学环节，学生和主持人通过相关的案例练习讨论一个话题。在综合教学环节，以问题为中心的教学以小组为单位进行，为期2周。在超过2小时的以问题为中心的教学第一次接触中，学生们通过案例来制定学习目标。在有目标的基础上进行了自主学习，然后在第二周进行了个人小组的演讲。第一和第二阶段的接触是由导师指导。基于案例的准备就绪保证流程会议（CBRAP）在固定的时间纵向进行，并与其它教学方法相互交织。CBRAP会议安排在每个系统病理课程的说教、基于案例的教程和基于问题的教学之后[5]。

在心血管病理学进行基于临床病例的CBRAP会议。CBRAP会议的多项选择题（MCQs）专门设计来测试应用和解决问题的具体学习目标。解决问题的要素通过让学生选择适当的心血管疾病如冠心病、高血压、风湿病的临床特征、病理和实验室发现来诊断临床问题。参与实施CBRAP的教员接受了相应的医学教育，CBL方向和方法的培训[6]。

心血管病理学中如冠心病测试项目：冠心病的高危因素，发作性胸痛的诱因，部位，持续时间及伴随症状，心肌缺血病理变化的实验室检查和影像检查依据及临床表现，这些心血管病理学的冠心病CBRAP问题样本，多项选择题与特定的学习目标和学习成果相结合是最佳反映类型。

二、疫情期间基于案例的病理学混合式学习

在疫情期间可以利用电子学习平台的灵活性，在病理学领域开发并实施由匿名病例、病例相关教材和在线电子CBL模块组成的CBBL框架，以及模拟患者的研讨会。电子学习也是教学方法改革中的一个非常有前途的工具。

随着二十一世纪的到来，进入医学院的学生是由越来越多的数字原生代组成：正如他所描述的，这些人一生都了解技术，他们的母语是计算机、电子游戏和互联网的数字语言。这几代人在日常生活中对科技和电脑更有热情（也更依赖），他们比前几代人使用电子产品的频率更高。这就会影响学习方法：例如，在2018年有个研究表明在医学生学习群体中，数字原生代在传统授课形式（许多医学院的标准授课形式）下的表现明显不如技术和电子学习资源整合时[7]。

电子CBL要求学生自我参与基于案例的讨论。培养自主学习技能对于承诺培养终身学习的能力是必要的。然而，在进行电子CBL之前，对陈述性知识基础（由知识库和医学原理组成）的要求是电子CBL的主要挑战。虽然在没有基本陈述性知识的情况下从事电子CBL可能会获得一些好处，但在有坚实的知识基础的情况下实现电子CBL的学习目标可能会提高案例完成时间，巩固先前学过的陈述性知识，并提高自主学习的动机。假定e-CBL学习在系统，渐进和多模式的学习框架中是最优系统：

1. 学习使用书面资源（如教科书材料）生成和完善知识库。

2. 其次是来自真实患者的e-CBL病例。

3. 接触真实或模拟的患者，运用新的临床推理和决策技能。

CBL是一种参与式的教学方法，有助于学生进行主动的、反思性学习，以培养批判性思维和有效解决问题的技能。通过干预前和干预后测试，了解学生对相应医学知识掌握的程度[8]。此外，程序知识也可以作为衡量学生应用临床推理技能的能力并被证明可以提高[9]。在医学培训中，面对面的接触是临床工作的重要组成部分，基于案例的病理学混合学习法整合了书面教科书内容、电子材料和与模拟患者的临床接触。案例混合式学习（CBBL）方法包括三个层次，陈述性知识向程序性知识转移的理论，然后程序性知识在实践中转化为程序性技能。在e-CBL病例中，建立形态学和临床表现之间的密切联系。对e-CBL案例模板进行了结构化，每个电子案例学习的章节都包含以下相关信息：陈述和交流、体格检查和诊断技术、治疗和预防。内容创建者设计一个基于虚拟案例讨论，形式是多项选择问卷（MCQs）。这些MCQs允许有多个答案，每个正确或错误的回答都有具体的反馈，以及后续的问题。每个章节的要点（陈述和交流、体检和诊断技术、治疗和预防）是重点。MCQs的重点可以是临床推理，要求学生考虑不同的诊断，也可以是根据一个有效的假设安排正确的诊断测试。在创建这种基于案例的讨论时，内容创建者会对每一个可能的答案（如果选择的话）给出反馈，例如，为什么一个选择是正确的而另一个不是，或者如果两个选择看起来都是正确的，为什么一个会优先于另一个。这种反馈使学生能够确认、练习或追溯发展程序性知识。模拟病人接触前，学员必须在参加讨论会前正确回答所有问题，以成功完成电子学习课程。讨论的目的是应用程序知识并将其转化为程序技能，同时也允许学生体验、记录和反思与疾病患者面对面交流遇到的新困难。在这里，学生需要观察、反馈并进行完整的对患者咨询，包括进行精神状态检查和记录病史，创建临床或诊断假设，决定进一步的病例管理，最后建议相关的治疗方案，从而整合之前获得的所有技能。这可以为学生提供更多的好处。使他们更容易在其它地方学习和（或）工作[10]。

三、基于案例的病理学学习与深度学习的联系

在医学院之前的教育对学生学习方式的影响，以及他们在医学学习采取的方法，通过个人经验，直到很晚许多学生才意识到他们的學习方法不能让他们获得最大的知识。中等水平学生可能浅显认为他们战略性学习方法有效，并保持在那个水平，许多学生的目标可能只是通过考试，任务就完成了。因此，大学在医学院加强某些学习方法，向学生灌输深层的策略性复习方法是必须的。医学院更注重深度学习方法，为将来作为医疗专业人员的实践做准备。因此，考试测试知识是很重要的;但这种挑战是不可能对学生所获得的知识范围有整体的看法。当学生只运用表面方法，而没有机会将他们的知识应用于实际情况时，这一点尤其明显，因为深度知识没有被教授和加强[11]。作为未来临床医生在真实的生活情况下，不会给出任何提示，这就显示了深度学习方法对治疗患者的价值。因此，必须向学生强调他们学习的目的不仅仅是通过考试，而是面对真正的病人巨大差异。在多年医学学习中表面学习方法转向深度学习方法时，很多学生都知道他们的知识差距，并努力积极阅读这些知识，并确定所需的真正医疗实践水平的知识。案例学习和问题学习使学生有机会修改和转换自己的学习方法;然而，只有在实际情境中，学生才能真正理解和应用深度学习方法，而不是表面学习。深度学习方法与未来医生能否提供整体能力有直接关系。

作为一名医学生目睹了教学方法的演变，并基于个人反思，发现理解一个学科的核心比表面的、肤浅的理解更有价值。一些研究表明基于深度学习的CBL的好处。CBL改善了临床表现，提高了临床知识的认识，使基于案例的学习作为一种技术来促进深度学习[12]。CBL更趋向于面对目标，教师的投入，使得每个学生在诊断病人时都有同等的贡献;他们都是每一次CBL会话内容的专家。此外，提高自我调节学习者在基于案例的学习中表现得更加轻松，这可能是由于他们已经发展出了有效的独立完成任务的技能和技巧。因此，如果进一步强调深度学习方法，基于案例的学习将在终身学习中取得更丰硕的成果。如果只是连续学习2年的理论，动力往往会在没有实用元素的基础上失去，因为与职业联系的是临床实践。在临床前几年里有短期实习，这就是从职业的角度出发，允许医学生在临床应用理论知识来理解病理学;这丰富和巩固了所学的知识，所以应该鼓励深度学习方法[13]。CBL能帮助学生和教师更有效地以目标导向的方式利用时间。CBL的每个病例都有学习目标展示给学生。在CBL课程中，学生们将会接触到临床病例，获得资源、使课本和互联网接入，并告知积极合作解决该病例所需的时间[14]。CBL中的案例解决需要整合先前和新获得的知识，并由主持人的问题引导，使团队保持在解决问题的正确轨道上，并实现案例预期的学习目标。这种教学方法能够为医学生提供必要的培训技能，这些技能是他们在未来的临床实践中所需要的。同时收集到了相关信息，将来巧妙运用基础知识解决医疗实践问题[15]。

四、結论

由于最终的目标是治疗患者，我们相信基于案例的学习是一个优秀的开始，使学生从更传统和理论的教科书方法，到实际的场景。由于有效的深度学习方法使学生能够从整体上思考，从提出的抱怨到患者的各个方面，深入理解的优势可以在临床生涯中被进一步放大。如果学生从进入医学院开始就应用CBL深度学习的方法，他们的知识将达到更高的层次，临床解决问题的能力将得到提高，从而减少对疾病的记忆，更多地理解症状如何与诊断相关联。基于案例的混合学习（CBBL）框架可以解决疫情期间的不能面对面的学习。综上所述，学生会根据不同的任务调整他们的学习方法，CBL深度学习方法是最有效的，也是最适合医生实践的。

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