美国公共卫生体系的脆弱性体现在何处

2020-10-20熊李力

人民论坛 2020年26期

熊李力

从19世纪初建立至今，经过二百多年的发展，美国公共卫生体系结构已经比较齐全完整。从联邦到各州直至地方市镇，均设有公共卫生管理与服务机构。在联邦层面，美国卫生与公共事业部（The U.S. Department of Health and Human Services，HHS）负责全国范围内的公共卫生管理、保障与研究事务。该部门下设国立卫生研究院（NIH）、疾病控制与预防中心（CDC）、卫生资源与服务管理局（HRSA）、印第安人卫生服务部（IHS）、食品与药品监督管理局（FDA）、有毒物质和疾病登记处（ASTDR）、滥用毒品与精神健康管理局（SAMHA）等众多机构，涵盖公共卫生管理、保障与研究的各个领域。在各州层面，大多数州设有州长直接领导的州立卫生局，少部分州的衛生局设立在州立一级行政机构之下。在地方市镇层面，根据乡村和城市卫生机构协会（NACCHO）的统计，美国大约有3000个地方性公共卫生机构，负责地方的临床预防和卫生状况干预管理工作。大多数地方公共卫生机构都建立了传染病通报系统。在各级政府设置的公共卫生机构之外，美国公共卫生体系还包括医院与医疗服务提供商、大学医科与医学院、医疗保险商和卫生维护组织（Health Maintenance Organization，HMO）。美国公共卫生体系的装备与技术水平也比较先进。从各级政府公共卫生机构到医院和大学，美国拥有大批训练有素的专家、缜密的疾病监控和报道系统、设施精良的实验室、能与国内外同行快速沟通的先进的电子信息系统。

然而在新冠肺炎疫情防控中，美国公共卫生体系的表现不尽人意。世界卫生组织于2020年3月11日宣布新冠肺炎为全球大流行病（Pandemic）后，美国迅速成为全球疫情最严重的国家。数据显示，截至2020年9月14日，美国累计确诊新冠肺炎病例6708458例，累计死亡198520例。无论是确诊病例还是死亡病例，美国都居于世界之首。

作为美国公共卫生体系的“司令部”，联邦政府卫生与公共事业部受到执政者短期政治利益牵制，疫情防控工作深陷政治化漩涡，难以及时采取坚决果断的防疫措施

联邦政府卫生部所属的美国疾病控制与预防中心（CDC）早在2020年2月29日就已公布美国出现首个新冠肺炎死亡病例，敲响了疫情防控的警钟，而当天世界卫生组织公布的美国确诊病例仅62例，此时对疫情予以有效防控的难度其实并不大。半个月后的3月15日，世界卫生组织公布的美国确诊病例为1678例、死亡41例，此时的疫情仍属基本可控。然而，从3月中旬开始，美国的新冠肺炎确诊病例与死亡病例呈几何级倍数增长态势，美国新冠肺炎疫情由基本可控演进为几近失控。

然而，面对疫情的迅速蔓延，包括卫生部在内的美国联邦政府各部门行动十分迟缓。英国牛津大学布拉瓦尼克政府学院（Blavatnik School of Government）的研究团队于2020年4月上旬发布了一项关于各国“防疫强度指数”（Stringency Index）的研究成果。此项指数涉及停工停学、暂停公众聚集活动、管控公共交通、紧急卫生拨款等多重因素。该研究表明，在首个确诊病例出现后的前40天内，美国的“防疫强度指数”没有任何增长。至4月5日，美国新冠肺炎确诊病例已突破27万例，远超其他国家，但美国的“防疫强度指数”仍远远低于法国、意大利、英国等疫情严重国家。

美国联邦政府卫生部在外有世界卫生组织的不断预警及其他国家的前车之鉴，内有结构齐全完整且装备先进精良的防疫体系下，却错失新冠肺炎疫情防控的最佳时机，根本原因在于卫生部为总统直接领导的内阁部门，受执政者短期政治利益牵制，面对新冠肺炎疫情蔓延颇有投鼠忌器之势。2020年恰逢美国大选，新冠肺炎疫情在美国暴发之初，联邦政府就已陷入进退两难的尴尬境地。一方面，采取停工停学、居家工作乃至大城市“封城”等坚决果断的措施防控疫情，势必在一段时间内制约美国经济增长。倘若到2020年11月经济仍未复苏，则很可能危及总统选情。另一方面，倘若疫情迟至2020年秋季仍未得到有效管控，总统在短期内的支持率无论是升是降，最终都会影响11月的总统选举。从2020年2月到4月，联邦政府就在这种犹豫不决中错过了新冠肺炎疫情防控的最佳时机。

面对新冠肺炎疫情，佩戴口罩无疑是最简单的有效防疫方式。在特朗普政府短期政治利益算计的干扰下，美国疾控中心在2020年4月前明确表示，不建议健康人群通过佩戴口罩保护自己免受感染，只有感染者应佩戴口罩以保护他人避免感染风险。随着美国疫情形势不断恶化，美国疾控中心在经过两个月的迟疑后，终于在2020年4月3日呼吁美国民众在公共场合遮挡住口鼻。

然而具有讽刺意味的是，在美国疾控中心发布佩戴口罩的建议后，是否需要佩戴口罩应对新冠肺炎疫情由公共卫生议题彻底转变为政治议题，民主党人大多支持佩戴口罩，而特朗普以及大多数共和党人大多反对佩戴口罩。在特朗普及其支持者看来，佩戴口罩等于承认新冠肺炎疫情的严重性，不仅影响公众对政府执政效能的评价，而且不利于尽快“重启”美国经济。归根结底，佩戴口罩不利于特朗普及共和党赢得今年的总统大选。直到2020年7月11日，在美国疾控中心发布佩戴口罩建议99天后，特朗普本人才首次在公共场合佩戴口罩，这既是迫于疫情形势持续严峻的无奈之举，也是缓解公众不满情绪、挽回政治支持率的应急举动。仅从建议佩戴口罩这样一个简单举措就不难看出，美国公共卫生体系在此次新冠肺炎疫情防控中的表现之所以乏善可陈，很大程度上源于执政者短期政治利益的绑架。

联邦体制下的联邦与各州、各州之间公共卫生体系缺乏必要的协调行动，面对疫情导致的重大公共卫生危机，只能采取零敲碎打式疫情防控

相比单一制国家的地方行政单位，联邦制国家所辖各州在经济与社会事务上享有较大的自主权。美国联邦政府直至1953年才设立单独的卫生部，此前政府的公共卫生管理与服务职能主要由各州行使。即使在联邦政府设立卫生部之后，各州仍然享有较大的公共卫生事务自主权，联邦政府在一般情况下无权直接命令各州。一方面，这种自主权有助于各州根据本州实际情况因地制宜地处理州内公共卫生事务。另一方面，也可能导致在重大危机面前联邦与州之间、州与州之间缺乏必要的协调，极易陷入各自为战、相互推诿的境地。

2020年3月下旬，新冠肺炎疫情已呈急剧恶化态势，纽约州、新泽西州和伊利诺伊州的州长们却表示，由于缺乏协调的联邦行动，各州陷入了混乱，甚至出现各州对医疗资源的争抢。伊利诺伊州州长甚至指出，让各州自谋生路的做法已使各州陷入与联邦、其他州乃至外国的竞价大战。不仅如此，在防疫措施的推进上，各州也难以采取协调一致的行动。截至2020年4月3日，仍有17个州未在全州范围内推行限制公共社交活动的“紧急居家令”。即使在已推行“紧急居家令”的各州中，对于相关防疫措施的执行力度也参差不齐。肯塔基州、康涅狄格州、马萨诸塞州和田纳西州对“紧急居家令”的解读只是建议性质而非强制命令。对于美国疾控中心的社交隔离倡议，各州也没有严格遵行，诸如人群聚集于春日海滩、随意旅行、商家开放销售非生活必需品、年轻人进行群体性体育活动等行为在“紧急居家令”发布后仍然照常进行。直到2020年4月初，从联邦到各州乃至各地市镇，仍未能就疫情防控采取协调一致的有力行动。

疫情期间，除缺乏必要的协调外，联邦与州之间还多次出现相互推诿防疫责任的情形。2020年4月20日，针对有舆论曾因呼吸机短缺指责联邦政府抗疫不力，特朗普发表推文：“上个月，极端左翼、无所作为的民主党人都在叫‘呼吸机、呼吸机、呼吸机，虽然那是州政府的职责。”不仅如此，针对美国社会围绕核酸检测的争议，特朗普表示：“现在，他们高喊‘检测、检测、检测，又在玩一场非常危险的政治游戏。各州，而不是联邦政府应当牵头检测，但是我们会与各州州长一起完成这项工作。”尽管特朗普最后表态愿意与各州共同推进核酸检测，但显而易见的是，对特朗普及其领导的联邦政府而言，必须向社会阐明的头等要事当属提供呼吸机、推进核酸检测等防疫责任究竟属于联邦还是州。

美国公共卫生体系严重受制于既有疾病的相关疫情防控经验，迟滞了新冠肺炎疫情防控工作的有效推进

新冠肺炎疫情在美国暴发前，2019年底至2020年初的流感季成为美国十年来最严重的流感季之一。美国疾控中心在2020年2月初公布的数据显示，自2019年9月起，美国流感季已导致至少1900万人感染，约1万人死亡。在此后的两个月，受制于流感疫情防控经验，美国疾控中心判定，流感对美国公共卫生的威胁远大于新冠肺炎疫情，而流感的防控难度远低于新冠肺炎疫情。基于这样的判断，美国公共卫生体系普遍陷入盲目的自信与乐观，对新冠肺炎疫情缺乏必要的应对预案和心理准备。美国对公共卫生体系的盲目自信与乐观在美国社会公众间产生了相当大的误导效应。2020年2月27日，美国博客新闻平台“商业内幕”（Business Insider）对1051名美国成年人进行的民意调查显示，三分之一的受访者认为新冠肺炎疫情对日常生活的影响“不那么大”或“完全没有影响”，四分之一的受访者表示不会采取任何措施应对新冠肺炎疫情的暴发，而不担忧或不会采取准备措施的受访者大多将新冠肺炎疫情比作另一种流感。

更为严重的是，美国公共卫生体系基于流感经验的误导效应又被政治人物的利益算计进一步放大。2020年2月26日，特朗普在与美国疾控中心官员一同出席白宫新闻发布会时表示，美国每年死于流感的人数在2.5万到6.9万之间，相比之下，全球只有2700人死于新冠肺炎疫情。2020年3月3日，针对美、英等国将新冠肺炎混同于流感的说法，世界卫生组织总干事谭德塞强调，新冠肺炎致死率已高达3.4%，而季节性流感致死率一般不高于1%，两者有显著差别。针对世界卫生组织方面的表态，特朗普在次日接受福克斯新闻网采访时表示，3.4%的统计数据“很假”。特朗普甚至故意将新冠肺炎疫情称作“新冠流感”（Corona Flu）。三个多月后的2020年6月21日，尽管新冠肺炎疫情此时已在美国肆虐多日，但特朗普却在疫情暴发以来的首场竞选集会上将新冠肺炎疫情称作“功夫流感”（Kung Flu）。除了对中国进行诋毁，特朗普仍坚持将新冠肺炎疫情混同为某种流感，其中的政治目的显而易见。

受制于高昂的医疗费用，广大公众并不能有效利用美国公共卫生体系提供的医疗服务，从而对疫情防控造成消极影响。《美国医学会杂志》于2017年11月发表的一项研究成果显示，美国年度医疗费用开销可能高达3.2万亿美元，占国内生产总值的18%。该杂志于2018年3月发表的另一项研究成果将美国的医疗费用数据与澳大利亚、加拿大、丹麦、法国、日本、德国、荷兰、瑞典、瑞士和英国等十个高收入发达国家对比，得出的结论是：尽管美国的医疗花费为另外十个发达国家平均值的两倍，医疗利用率却与这些国家大体相当。尽管特朗普政府承诺对美国新冠肺炎患者减免医疗费用，几家大型保险公司也表示愿意协助减免新冠肺炎患者医疗费用，但这些免费承诺不包括如救护车送诊和门诊治疗等为数众多的其他相关费用。与此同时，鉴于新冠肺炎醫疗费用开销巨大，即使政府或保险公司能承担90%的医疗费用，余下10%的费用对于普通患者可能也难以承受。根据《华尔街日报》《西雅图时报》等多家美国媒体报道，美国新冠肺炎患者单笔医疗费用账单超百万美元者比比皆是，最高一笔接近190万美元。盖洛普2020年4月下旬发布的民意调查数据显示，七分之一的受访者表示，如果他们自己或家庭成员出现新冠肺炎相关症状，他们会放弃治疗，因为担心负担不起治疗费用。有9%的受访者在本次民意调查中表示，即使被确诊感染新冠肺炎，也会迫于经济压力放弃治疗。

针对美国公共卫生体系在新冠肺炎疫情期间暴露的不足，有美国学者将美国公共卫生体系的疫情防控工作总结为“补丁式防疫”。从联邦到各州再到地方市镇，疫情防控措施呈现碎片化态势，行动模式如打“补丁”。鉴于当前美国社会的政治生态，在未来可能出现的重大公共卫生危机中，如何避免再度出现这种“补丁式防疫”，是美国公共卫生体系有待解决的一道难题。