公立医院医保报销环节中存在的风险及防范措施

柏杉杉

摘 要：本篇文章首先对公立医院基本内容进行概述，从信息不对称、医保报销不合理、医保使用不规范、医保制度不全面四个方面，对公立医院医保报销环节中存在的风险问题进行分析，并根据分析结果，提出公立医院医保报销环节中风险的防范措施。

关键词：公立医院  医保报销环节  风险  防范措施

近年来，随着社会快速发展，我国对民生问题给予高度重视，不仅在医疗上给群众提供更多医疗服务，同时也向群众全面普及医保，为群众就医提供便利，让群众通过医保治病、看病。与此同时，医院可以利用医保，获取更高的收益，促进医院收入增长。但是在使用医保过程中，难免会在报销环节发生各种风险问题。所以各个医院需要对现有医保制度进行建设并完善，通过合理使用医保收入，并在公立医院内部设有专业的医保管理部门，做好保报销管理工作，保证医保使用的合理性和规范性，减少医保风险问题出现。

一、公立医院基本概述

所谓的公立医院，也就是指在国家领导范畴内开展各种经营活动，或者由国家花费投资建设的医院。通常情况下，公立医院受到政府部门的直接领导，并且财政预算被融入到国家集中管理范畴内，按照相关医疗政策要求开展医疗服务工作。根据我国现有政策要求，医院通常会划分为三个等级，也就是一级医院、二级医院和三级医院。在此过程中，也包含具有县级标准的医院、具有市级标准的医院和为社区提供医疗服务的医院。随着医疗体系深入改革，医院公益性特点逐渐提高，努力给群众提供更好的医疗服务，从根源上全面处理群众看病困难等问题，并给医疗消耗的费用提供补偿。具体来说，医疗补偿类型有两种，一个是由政府提供补偿，另一个是收取相应服务费用。国家有关部门通过建立专业基金来援助医院正常运营，并为公立医院提供相应费用，保证公共卫生服务工作顺利进行，从根源上全面处理群众看病难，看病贵的问题。即便政府部门给公立医院提供了相应的资金作为补助，但是只有公立医院自己做好内部运营管理工作，增强各级人员管理水平，才能实现医院的长效发展，为更多的群众提供更好的医疗服务。

二、公立医院医保报销环节中存在的风险问题

（一）信息不对称

导致医保信息不对称，问题出现的因素比较多，例如，患者不能预测提供的服务是否满足自己实际要求;医保部门没有及时了解按医保政策来收取费用的医院整体医疗水平及收费情况，不知医院是否存在诱导患者不必要消费的状况，导致医保核算与管理工作不能顺利进行，造成信息不对称，让医院和参与医疗保险的患者之间存在矛盾，信息差异增大，引发道德问题。

（二）医保报销不合理

当前，在医保报销过程中，存在的问题具体展现在以下几个方面。首先，当前大部分医院在资金上没有实现预付，使得医院面临的资金压力比较大。其次，在医保综合控制制度下发过程中，部分区域实施缺少合理性。例如，在部分医院中，比较注重总额超支，没有结合实际，就诊患者均费均费用是否合理增长、高新项目开发是否存在高值耗材大范畴使用等。再次，部分医院出现串换收费不执行原药品、医用耗材、器械或医疗服务设施支付名称，或者五收费标准的项目，但是把其串换为医保目录内名称和价格标准结算，使得医保基金大量流失。最后，单病种付费过于形式化，医保部门没有颁布统一的报销标准，依然按照项目情况进行报销，在无形之间造成医保资金大量支出。

（三）医保使用不规范

从目前情况来看，虽然医保制度使用范畴不断扩充，但是没有得到全面普及，部分公民依然没有办理医保业务，无法使用医保进行就医治疗。在这种情况下，部分人员出于对自身利益的思考，借助他人医保进行治病，报销一定的治疗费用。当前我国存在各种类型的医保，并且每个医保报销比例有所不同，不具有统一报销药物类型，使得我国使用的基本药物和医保中的药物之间有所差异，而群众对此了解甚少，容易产生各种医疗矛盾。

（四）医保制度不全面

现阶段，我国医保机制没有涉及到所有群众，还有部分患者无法享受医保所带来的各种优势，因此会发生参保人用自己医保为非参保人报销现象。由于我国医保类型相对较为复杂，各个种类的报销范畴和比例有所不同，并且医保和基本药物目录种类没有做到高度统一，在这种情况下，导致医保机制和基本药物制度无法充分连接。在我国报销政策中，基本药物优先权没有深入体现。对于当前医保制度来说，患者在门诊获得的基本药物无法直接报销，在公立醫院住院的患者，其基本药物报销比例和非基本药物报销比例没有太大差异，因此整体医疗报销制度没有引导医院对基本药物进行优先报销。除此之外，医疗保险没有在以药养医政策取消后制定相应的激励体系，缺少对医疗机构科学引导，使得医院在医保报销过程中面临诸多风险。

三、公立医院医保报销环节中风险的防范措施

（一）建立财务监督信息平台

要想避免公立医院在医保报销过程中出现各种风险问题，相关部门需要结合实际情况，加强医保财务监督管理体系建设，科学构建网络信息平台。在该平台中，不但能够让公立医院和参保群众之间充分交流，实现信息共享，也能给医院财务监管工作开展提供数据支持。在服务监管信息平台建设过程中，需要公立医院结合实际情况加强内部管理体系建设，利用现代化财务管理软件，完善管理机制，对自身财务工作流程进行规范处理。与此同时，要求医保管理部门加强建设和医院同步病种目录管理体系，减少人为因素给公立医院医保报销工作开展造成的影响，快速处理患者就医报销中各个问题，改善医患关系，给广大患者提供专业的医疗服务。

（二）完善医保管理机制

针对医保领域中出现的财政投放比例逐渐缩减、医保管理职责不清晰、管理效率低等问题。政府部门需要结合实际，做好医保经办机构整合工作，通过对医疗、医保、医药统筹管理，根据群众普及的城乡基本医疗保险，加强医保制度建设，完善医保政策，促进城市统筹发展，缩短各个区域医保差距。针对条件允许的区域，可以鼓励该区结合实际发展情况，对医保制度进行改革优化，适当扩充医保覆盖范畴，缓解群众就医压力。

（三）提高基层医疗服务水平

对于医疗资源分配不合理、医疗资源随意消耗等问题，医疗部门需要加强医联体体系建设，促进医疗资源整合，让各个医院可以利用高端设备转变自身医疗环境，提高医院医疗水平。对于基层医疗部门需要联合各个单位，加强学习，改善医院医疗现状。通过业务、信息、管理结合，全面发挥医联体带动作用，全优化基层医疗机构服务水平和医疗质量。通过促进医疗体系改革，能够有效提高医院医保报销水平，并获得良好的医保报销成果

（四）适当扩充医保覆盖范围

鉴于当前我国存在的医保覆盖面积不足的问题，政府部门除了要加大财政投放力度之外，还要适当扩充医保覆盖范畴。即便近几年随着我国社会经济的快速发展，财政收益随之增加，但是政府财政部门对医保投放量依然比较少。对于政府对医保投放量的减少，使得参保人面临的经济压力较高，如果政府部门可以适当增加财政投放比例，这样不但能够缩短各个医疗机构之间医保差异，也能减少群众医療负担。与此同时，对于我国医疗资源分配不均匀的状况，大部分医疗机构具有先进医疗设备以及诸多优秀人才，而基层医疗单位现有的资源比较匮乏。因此政府部门不但要对基层医疗部门加大投放力度，改善基层医疗部门就医环境，同时也要为基层医疗部门积极引进更多专业人才，夯实医院医疗基础。通过采取上述方法，能够有效提高医院整体医疗服务水平，改善医疗服务质量，吸引更多的患者前来就医。政府部门需要发挥引导作用，不仅需要对医保制度进行改革优化，还要鼓励一些发达区域结合实际发展状况，对现有医疗制度中各个问题进行改善和处理，合理制定医保制度。如果区域医疗制度实施效果比较理想，可以适当扩充实施范畴，直到在全国范畴内推广，让每个群众都参与到医保中，真正做到便民利民。

四、结束语

总而言之，医保体系信息不对称，将会给医保报销工作开展带来影响，并且引发各种风险问题，这也是当前公立医院医保报销过程中普遍出现的问题。医保报销风险应对方法制定，需要得到政府部门、医院等多个部门一同努力。通过加强医院管理人员培训，完善医保制度，加强网络监督评估建设，保证公立医院医保报销工作顺利进行，减少风险问题出现。

参考文献

[1]于洗河，顾文涛，万龙涛，杨晔丽，李涛，吴宁.吉林省县级公立医院患者医保报销比例满意状况调查[J].医学与社会，2018.

[2]陈醉，宋泽，张川川.医药分开改革的政策效果——基于医疗保险报销数据的经验分析[J].金融研究，2018.

[3]王凤，董煜廷.应用PDCA理论持续改进医保患者出院报销流程效果研究[J].中国药物与临床，2019.