北川撤三的事故因果连锁理论实际案例分析

孟勋　乔柯佳

关键词：事故因果连锁理论;煤矿事故发生原因;人的不安全行为;物的不安全状态

前言

10·31重庆煤矿瓦斯爆炸事故;事发时间：2016年10月31日中午11时30分左右;

事发地点：重庆市永川区来苏镇金山沟煤矿发生一起特别重大瓦斯爆炸事故;

事故背景：事故矿井，为乡镇煤矿，低瓦斯矿井，设计生产能力为6万吨/年，证照齐全;

事故经过： 2016年10月31日中午11时30分左右，重庆市永川区来苏镇金山沟煤矿发生一起特别重大瓦斯爆炸事故

事故伤亡： 2016年10月31日20：50分，已发现15具遇难者遗体，仍有18人下落不明。2016年11月1日下午，事故已造成18名矿工遇难，15名矿工下落不明。 2016年11月2日2时03分，其他15名被困矿工已找到，均已无生命体征。救援队继续对矿井进行全面彻底搜寻，4时04分，搜救工作结束，全部遇难矿工遗体升井。 该起事故共造成33人死亡、1人受伤。

事故致因理论

北川彻三的事故因果连锁理论概念：

北川彻三认为造成事故的原因从内到外，由深至浅可分为基本原因、间接原因和直接原因。

基本原因

（1）技术原因。机械、装置、建筑物等的设计、建造、维护等技术方面的缺陷。

（2）教育原因。由于缺乏安全知识及操作经验，不知道、轻视操作过程中的危险性和安全操作方法，或操作不熟练、习惯操作等。

（3）身体原因。身体状态不佳，如头痛、昏迷、癫痛等疾病，或近视、耳聋等生理缺陷，或疲劳、睡眠不足等。

（4）精神原因。消极、抵触、不满等不良态度，焦躁、紧张、恐惧、偏激等精神不安定，狭隘、顽固等不良性格，以及智力方面的障碍。

事故原因分析

利用北川彻三的事故因果连锁理论分析事故原因

事故后果 

2016年10月31日20：50分，已发现15具遇难者遗体，仍有18人下落不明。2016年11月1日下午，事故已造成18名矿工遇难，15名矿工下落不明。 2016年11月2日2时03分，其他15名被困矿工已找到，均已无生命体征。救援队继续对矿井进行全面彻底搜寻，4时04分，搜救工作结束，全部遇難矿工遗体升井。该起事故共造成33人死亡、1人受伤。

事故 

2016年10月31日中午11时30分左右，重庆市永川区来苏镇金山沟煤矿发生一起特别重大瓦斯爆炸事故

直接原因 

违法组织生产。初步了解，事故区域标高为+93m，该矿采矿许可证上载明开采煤层标

高为+410m至+207m，且事故区域超出采矿许可证批准的矿界范围，属超层越界违法组织生产;采用落后淘汰的以掘代采采煤工艺违规生产;逃避安全监管。该矿图纸均不填绘越界区域开采情况;凡涉及越界区域生产的一律不记录，不填写报表和台账、不上报;安全管理混乱。矿井安全监测监控系统、人员定位系统不能正常运行;越界区域采掘作业不编制设计、作业规程和安全技术措施，在越界区域无任何技术资料。

违规越界生产区域恢复生产没有验收

根本原因

社会因素：重庆市永川区来苏镇地区安全生产源头治理不到位，对关闭不符合安全生产条件的煤矿不坚决，重庆市永川区对落实党中央、国务院三令五申要求淘汰落后产能的部署履职不力。

教育因素：来苏镇金山沟煤矿从管理层到工人均存在安全意识薄弱问题，开采工艺落后，生产方式违规，安全隐患巨大。工人专业知识欠缺，专业技能落后，文化程度低，对煤矿开采安全的重视不够。

历史因素：此爆炸事故产生的原因多半是历史积攒而成，由于上层的监管不力、无视放纵以及贪污包庇使事故发生。

事故控制与管理对策

导致事故原因1：重庆市永川区来苏镇地区安全生产源头治理不到位，对关闭不符合安全生产条件的煤矿不坚决，重庆市永川区对落实党中央、国务院三令五申要求淘汰落后产能的部署履职不力。

措施1：11月5日，重庆市检察院第五分院依法对该事故所涉渎职犯罪以事立案，开展侦查。检察机关对9名涉嫌职务犯罪人员分别以涉嫌滥用职权罪、玩忽职守罪立案侦查或采取刑事强制措施;对28名责任人员给予党纪政纪处分和通报建议。

导致事故原因2：来苏镇金山沟煤矿从管理层到工人均存在安全意识薄弱问题，开采工艺落后，生产方式违规，安全隐患巨大。工人专业知识欠缺，专业技能落后，文化程度低，对煤矿开采安全的重视不够。

措施2：截至2016年11月29日，公安机关已对涉嫌重大责任事故罪、非法采矿罪和出具证明文件重大失实罪的11名责任人依法刑事拘留。由公安机关对其进行教育改造。

导致事故原因3：金山沟煤矿越界开采、采用落后淘汰的以掘代采采煤工艺违规生产、在违规开采区域使用一台局部通风机违规同时向多个作业地点供风，风量不足造成瓦斯积聚...

措施3：对金山沟煤矿处1300万元的罚款，依法吊销其相关证照，实施关闭。

煤矿事故是我国所有重大事故中数量最多的，其后果也十分严重，影响十分恶劣，利用北川撤三的事故因果连锁理论分析其事故共性原因，针对这些共性原因采取严格控制与管理，可以在一定程度上控制此类危险事故的发生。

参考文献

[1]百度百科（10·31重庆煤矿瓦斯爆炸事故）

[2]百度百科（12·3赤峰煤矿爆炸事故与10·31重庆煤矿瓦斯爆炸事故的处理结果）