尪痹胶囊治疗老年类风湿关节炎疗效研究*

刘佳钰，栗 程，李映雪△，刘 丹，吕艳艳，刘 焕，杨 洋(美国)，史雅锋

1.西安市第五医院(西安 710082);2.西安市中心医院老年病科(西安 710048);3.美国费城爱因斯坦医学中心(宾夕法尼亚州 19141)

类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一种自身免疫系统紊乱导致的全身慢性炎症疾病。 大部分患者发病年龄为 35～50岁,但 60岁以上的发病率明显高于 30岁以下者，病情迁延反复不易治愈，老年群体中，更易出现严重的关节功能丧失或关节畸形等症状，其日常生活功能受到严重影响[1]。甲氨蝶呤作为美国、欧洲及中国类风湿关节炎指南中一线锚定药物[2-4]，由于其骨髓抑制、胃肠道反应等不良反应，在基础情况不佳及合并症较多的老年RA患者普遍耐受较差[5]。故为老年RA患者寻求有效、安全的治疗药物，改善其关节功能十分重要。基于此，本研究进一步探讨尪痹胶囊与来氟米特对老年RA患者关节功能等方面的改善效果。

资料与方法

1 一般资料 回顾性分析2016年1月至2018年1月于我院就诊的128例老年RA患者的临床资料，根据治疗方式不同分为研究组(67例)与对照组(61例)。研究组男31例，女36例；年龄62～79岁，平均(70.89±3.11)岁。对照组男30例，女31例；年龄63～79岁，平均(71.02±3.14)岁。两组一般临床资料经统计学比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

病例纳入标准：①符合美国风湿病学会2010年类风湿关节炎分类标准[6]；②年龄>60周岁者；③依据美国风湿病学会RA关节功能分级标准评估关节功能分级为Ⅰ-Ⅲ级者。病例排除标准：①凝血功能障碍者；②合并其他免疫系统疾病者；③对本研究作用药物存在过敏史者；④严重关节畸形者。

2 治疗方法

2.1 对照组：口服来氟米特片(国药准字H2005

0175)，20 mg/次，1次/d。

2.2 研究组：口服尪痹胶囊(国药准字Z20080096)，5粒/次，2～3次/d，来氟米特片的服用方式及剂量均同对照组。两组均连续治疗6个月，治疗期间可根据患者的实际病情酌情调整用药剂量。

3 评价指标 ①治疗前及治疗6个月后，参照类风湿关节炎患者病情评价(DAS28评分)评估两组病情改善情况，DAS28<2.6分为病情缓解，>3.2分为疾病活动，>5.1分为疾病高度活动。②治疗前及治疗6个月后，采用全自动血沉仪测定，ESR，CRP试剂盒由上海岚派生物科技有限公司提供，IL-10、IL-17试剂盒购自上海康朗生物科技有限公司；参照视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛程度，1～10分。③服药8周，依据美国风湿病学会RA关节功能分级标准评估两组关节功能改善情况：关节功能完整且无一般活动障碍为Ⅰ级；关节存在不适，但可完成一般活动为Ⅱ级；功能活动受到限制，但大部分生活可自理为Ⅲ级。

结 果

1 两组患者治疗前后DAS28评分比较 见表1。治疗前，两组DAS28评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，研究组DAS28评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者治疗前后DAS28评分比较(分)

2 两组患者理化指标及疼痛情况比较 见表2。治疗前，两组ESR、CRP、IL-10、IL-17水平及VAS评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，研究组ESR、CRP、IL-10、IL-17水平以及VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者理化指标及疼痛情况比较

3 两组患者关节功能改善效果比较 见表3。研究组关节功能改善效果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者关节功能改善效果比较[例(%)]

讨 论

RA是一种以侵袭性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病[7]，全球发病率约0.5%～1%，我国大陆地区发病率为0.42%。我国流行病学调查显示病程1～5年、5～10 年、10～15 年及≥15 年的RA患者对应的致残率分别为 18.6%、43.5%、8.1%、61.3%。RA不仅影响患者躯体功能，降低患者生活质量，也加重了家庭及社会的经济负担[4]。但是对于老年RA患者，其合并症较多，身体基础情况较差，对于联合使用慢作用药物治疗方案耐受性差，致使部分患者治疗过程出现副作用而停药的现象，进而导致预后欠佳[8]。而在临床实践中发现中药治疗不仅疗效肯定，而且不良事件发生率低，在老年RA中的治疗十分重要。研究表明使用治疗痹证的系列中药治疗RA,不仅可改善关节疼痛及炎症指标，还能使患者外周血 CD3+及CD4+淋巴细胞数量明显升高。用类风关合剂治疗 RA 后可降低患者的人类白细胞Ⅱ类抗原(HLA-DR+)的表达及CD4/CD8比值,T 细胞亚群紊乱得到改善,利于维持免疫稳态。使用中药治疗RA,炎症因子白细胞介素-1(IL-1)和肿瘤坏死因子(TNF-α)水平明显降低,从而阻止关节及软骨破坏,延缓RA病理进程[9]。

类风湿关节炎属中医“痹病”范畴。多因肝肾亏虚、营卫不和、脾胃不足，加之风寒湿、劳损、外伤等邪侵袭机体关节、肌肉及筋脉所致，故临床治疗当以强筋健骨、舒筋除湿、活血通络、补益肝肾等为主。 临床用尪痹胶囊治疗 RA、强直性脊柱炎、膝骨关节炎等在改善关节疼痛、压痛及关节功能障碍等方面疗效显著。尪痹胶囊属于中成药，包含17味中药，其中生地黄清热凉血、益阴生津；熟地黄益精填髓、滋阴补血；续断活络止痛、强筋骨、调血脉；附子散寒祛湿、补火助阳；独活散寒止痛、祛风胜湿；淫羊藿祛风除湿、强筋；防风祛风解表、发散风寒；皂角刺搜风拔毒、消肿排脓等，诸药合用，可促使风寒湿邪得去，气血得生，正气得复。

RA的发生、发展以及预后效果与炎症反应存在密切关联，在RA病理进程中发挥重要作用的细胞因子包括：TNF-α、IL-6、IL-10、IL-17等，其中IL-17由Th17细胞分泌，其在自身免疫性疾病发病的复杂细胞网路中起到重要沟通作用，促进大量炎症介质释放，且可能是导致关节软骨破坏的主要因素[10]。炎症指标ESR、CRP水平在RA中常被用作疾病活动度的指标。本研究结果显示，研究组DAS28评分、ESR、CRP、IL-17水平以及VAS评分均低于对照组，关节功能改善效果优于对照组，提示用尪痹胶囊治疗老年RA患者，关节疼痛及炎症反应可明显缓解，治疗效果肯定。既往研究报道在骨关节炎治疗中使用尪痹胶囊，患者的疼痛评分及关节痛症状都可明显改善，同时患者体内血清炎症因子水平降低，炎症反应得到控制，最终减少关节骨及软骨破坏，保持关节功能[11]。本研究结果与尪痹片治疗骨关节炎文献报道一致[12]。

当免疫细胞或某些非免疫细胞受到刺激时即可合成并分泌细胞因子。其可通过结合对应受体调控免疫应答。细胞因子网络失调及T细胞亚群紊乱与 RA的病程进展密切相关。研究发现尪痹片能降低佐剂诱导关节炎SD大鼠外周血CD4+T细胞,升高CD8+T细胞,降低CD4+/CD8+比值，降低血清TNF-α及滑膜中IL-1β、IL-6水平，促进IL-10的分泌[13-14]。IL-10具有影响单核巨噬细胞的功能：减少免疫介质，抗原呈递的免疫作用。IL-10可引起APC合成IL-12抑制，导致Th17生成IFN-γ减少，IFN-γ缺乏造成APC失活，同时，IL-10减少巨噬细胞分泌IL-23，抑制Th17细胞分化[15]；本研究发现加用尪痹胶囊患者IL-10升高，提示尪痹胶囊可增加RA血清中IL-10释放，起到免疫抑炎保护性的作用。

来氟米特可有效减少免疫球蛋白的生成，利于抑制炎症介质，同时还可遏制破骨细胞的分化，具有明显治疗效果，广泛应用于RA的治疗[16]。综上所述，对老年RA患者在来氟米特基础上采用尪痹胶囊治疗，可抑制细胞因子的促炎效应,增强细胞因子的抗炎效应,从而控制 RA病情的发展。