葛根芩连汤加减内服联合保留灌肠治疗放射性直肠炎疗效研究*

刘 涛，吴显文，杨太峰

中国中医科学院西苑医院肿瘤科(北京 100091)

放射性直肠炎是一种盆腔、腹腔、腹膜后等恶性肿瘤在接受放疗治疗后所出现的一种并发症，发病后早期可出现肠黏膜细胞更新抑制、小动脉壁肿胀闭塞，造成肠壁缺血、黏膜糜烂等表现，晚期则可出现肠壁纤维化、肠腔狭窄甚至穿孔、梗阻等，对患者生活质量影响较大[1-2]。中医学近年来在放射性直肠炎的治疗中也得到了较大突破，根据其临床症状及表现，将该病归于“肠澼”“痢疾”“泄泻”等范畴，放射线属于火毒之邪，可直击胃肠令其功能失调，热毒损伤肠道气血，致机体气阴受损，主要病机为热毒蕴结、脾胃受损[3]。在中医治疗方案中，主要包括单纯灌肠、中药单纯口服或者灌肠与口服联合，而两者联合的方式效果最佳。葛根芩连汤是中医名方剂，具有解表清里之效，目前在治疗急性肠炎、肠伤寒、细菌性痢疾等疾病中均取得了较为满意的疗效[4-5]。因此，本研究通过使用葛根芩连汤加减内服联合保留灌肠治疗放射性直肠炎，旨在探讨其疗效，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择我院2017年1月至2019年7月所接诊的80例放射性直肠炎患者作为研究对象，研究已通过我院伦理委员会批准实施。病例纳入标准：①符合《放射性直肠炎诊断标准》[6]中的诊断内容，有盆腔放疗时，处于疾病急性期，有便血、便急、便频、腹泻等症状，直肠镜检查下呈毛细血管扩张、黏膜充血溃疡、狭窄或者坏死等表现，并通过影像学检查、组织病理学检查等确诊，放射治疗后反应评分标准(RTOG/EORTC)分级1～3级；②中医诊断标准参照《放射性直肠炎(肠澼)中医诊疗专家共识(2017)版》[7]，为热毒伤络型，症见大便脓血、里急后重，肛门有灼热感，伴有腹痛、尿痛症，舌色红，舌苔黄，脉象滑数；③年龄20～75岁；④预计生存期>6个月；⑤签署研究知情同意书。排除标准：①由于其余病因所致的泄泻等症状，例如克罗恩病、非特异性溃疡性结肠炎、缺血性肠病等；②慢性放射性直肠炎，病情>3个月；③合并严重感染性疾病；④肠道手术史；⑤合并其余肝肾器质性疾病；⑥精神障碍；⑦对研究方案有相关禁忌症。采用随机数表法分为观察组和对照组各40例。观察组中男15例，女25例，年龄(53.84±7.91)岁，病程(53.84±7.91)月，原发肿瘤类型：宫颈癌8例，卵巢癌5例，前列腺癌8例，直肠癌9例，其他4例； RTOG/EORTC分级：1级7例，2级23例，3级10例；对照组中男17例，女23例，年龄(53.10±8.46)岁，病程(1.10±0.51)月，原发肿瘤类型：宫颈癌5例，卵巢癌8例，前列腺癌7例，直肠癌10例，其他7例； RTOG/EORTC分级：1级7例，2级24例，3级9例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2 治疗方法

2.1 对照组：使用传统灌肠治疗，选择蒙脱石散(规格：3 g，国药准字H20000690)9 g和地塞米松(规格0.75 mg，国药准字H44024469)5 mg，溶于0.9%氯化钠溶液100 ml中，制成混悬液，注入无菌导尿管内，将管内空气排进后，患者取侧卧位，于肛门插入导管，深度5～10 cm，以重力作用将药液缓慢流入肛门，拔除导管，使用干净的纱布将肛门堵住，灌肠结束后静卧2～4 h，1次/d，睡前进行，连续治疗7 d。

2.2 观察组：给予葛根芩连汤加减内服联合保留灌肠治疗，处方：葛根30 g，黄芩、黄连各10 g，甘草6 g，随症加减，便血量多且颜色鲜红者，加槐花炭12 g，里急后重加马齿苋15 g、苦参9 g，肛门下坠者加当归9 g、枳壳6 g，腹痛甚者加延胡索15 g、炒白芍9 g，水煎剂200 ml，1剂/d，分早晚2次口服；保留灌肠药方组成：葛根15 g，黄芩10 g，黄连6 g，甘草12 g，灌肠方式同对照组相同，1次/d。连续治疗7 d。

3 观察指标 于治疗前、治疗7 d后记录以下指标的变化情况。

3.1 中医证候积分：参照《中药新药临床研究指导原则》[8]，评价内容包括大便脓血、里急后重、肛门灼热、腹痛证候积分的变化，其中0分表示无，2分表示轻度，4分表示中度，6分表示重度，得分越高表示症状越严重。

3.2 RTOG/EORTC分级：其中0级表示无变化；1级表示腹泻、痉挛症状轻微，每日排粪次数5次，直肠存在轻微渗液或出血；2级表示腹泻、痉挛症状中度，每日排便次数>5次，直肠渗液较多，或有间歇性出血表现；3级表示腹泻症状严重，直肠渗液炎症，肠管扩张，需接受肠外治疗；4级表示十分严重，有出血坏死、穿孔、窦道等表现。

3.3 炎症指标：采集空腹静脉血5 ml，室温下静置1 h后，置于3500 r/min的条件下，进行15 min的离心处理，使用上海常斤生物科技有限公司所提供的酶联免疫吸附法试剂盒检测，指标包含C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)，并使用同公司提供的化学发光法试剂盒检测降钙素原(PCT)的表达。并记录治疗期间不良反应。

4 疗效标准 参照《放射性直肠炎诊断标准》[6]，治愈：肉眼不见血便，症状消失，大便潜血检查结果为(-)，直肠镜下检查显示无毛细血管扩张、黏膜充血等表现；显效：症状消失，大便潜血检查结果为(-)，直肠镜下检查显示毛细血管扩张、黏膜充血等表现和治疗前相比大部分缓解；有效：腹痛、腹泻、肛门不适感等症状明显改善，肉眼血便减少，大便潜血检查结果(+)或(-)，直肠镜下各表现情况部分缓解；无效：未满足上述标准，和治疗前相比无明显改变，甚至加重。

结 果

1 两组临床疗效比较 见表1。观察组临床疗效总有效率为95.00%(38/40)，与对照组的临床总有效率80.00%(32/40)相比明显升高，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组临床疗效比较[例(%)]

2 两组中医证候积分比较 见表2。治疗后，两组大便脓血、里急后重、肛门灼热、腹痛的证候积分均比治疗前降低，且观察组显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组中医证候积分比较(分)

3 两组RTOG/EORTC分级比较 见表3。治疗前，两组RTOG/EORTC分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组RTOG/EORTC分级比较，观察组RTOG/EORTC分级明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组RTOG/EORTC分级比较[例(%)]

4 两组炎症指标比较 见表4。治疗后，两组CRP、TNF-α、IL-6、PCT指标的表达和治疗前比较均降低，且观察组明显比对照组低，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组炎症指标比较

5 不良反应 治疗期间两组均无明显不良反应发生，复查肝肾功能等指标均无变化。

讨 论

临床上约有35%～61%的盆腔恶性肿瘤患者需接受放射治疗，虽然放疗在延长患者生存时间上有积极意义，但其对机体正常组织所指的物理性损伤也不可忽视，放射性直肠炎是其中较为常见的一类并发症，根据发病时间和病程变化情况，主要分为急性期和慢性期，而在接受盆腔放疗的患者中，有75%的患者可出现急性期放射性直肠炎，有5%～20%的患者可进展成为慢性期放射性直肠炎[9-10]。患者早期以便血、腹泻、腹痛等症状居多，严重者可成为消化道大出血、肠梗阻、穿孔等，严重影响着患者的生活质量。

中医认为，放射性直肠炎的发生主要是由于恶性肿瘤本身损耗患者正气，加上放疗的火热之邪侵袭肠腑，热毒夹湿，浊邪之气可内伤营血，并阻滞肠道气机，对络脉造成损伤，日间久之，致湿热瘀结，诱发该病，辨证多见热毒伤络型，根据临床医师的不断总结认为，对其的治疗应以解毒清热、活血化瘀等为主[11]。保留灌肠是中医中的一类特效疗法，主要是令药物直接通过肠黏膜并被其吸收，达到促进肠黏膜修复、缓解腹痛腹泻等肠道症状等效果，在既往的药物保留灌肠方式中，多使用蒙脱石散、地塞米松等西药予以处理，但所获得的总体疗效仍有可提升的空间[12-13]。

葛根芩连汤是中医中的名方剂，出自《伤寒杂病论》，主治胁热下利之症，药方组成包括葛根、黄芩、黄连及甘草，其中葛根作为君药，可升举脾胃之阳气，黄芩、黄连为臣药，可清泻肠道之湿热，兼具化瘀止血之效，甘草为使药，可缓急和中、泻热解毒，全方具有解毒清热、解表清理、活血化瘀之效[14-15]。动物实验显示，葛根芩连汤有助于改善感染性腹泻模型肠道功能，并对TNF-α、IL-6的表达具有抑制作用，抗炎效果明显。

本研究在葛根芩连汤方剂的基础上，根据不同患者的表现不同随方加减制成汤剂内服，加槐花炭可凉血止血，改善便血之症，加马齿苋、苦参可清热利湿，改善里急后重之症，加当归、枳壳可理气除滞，改善肛门下坠之症，加延胡索、炒白芍可缓急止痛，改善腹痛之症。本研究结果显示，使用葛根芩连汤加减内服联合保留灌肠的患者在中医证候积分、RTOG/EORTC分级及炎症指标CRP、TNF-α、IL-6、PCT的改善程度上均优于传统保留灌肠的患者，且临床疗效总有效率高达95.00%，效果明显，通过分析是由于在葛根芩连汤的药方组成中，葛根的有效成分葛根素可缓解炎症因子对肠黏膜的刺激，改善胃排空，且可降低小肠的排泄运动，具有止泻效果；而黄芩中的黄芩苷对肠道炎症因子的分泌也具有抑制作用，有助于调节机体免疫平衡；黄连在现代药理学中也具有止泻效果，并联合其余药方的对症处理，加上保留灌肠的作用，外用及内服两种方式发挥相互协同作用，共同促进疾病的恢复。患者均无明显不良反应。但本研究也存在着部分不足，例如所纳入的患者均为急性期的放射性直肠炎患者，且样本量过少，对于其对慢性期直肠炎患者的疗效仍需扩大样本量持续研究。