黄芪保心汤联合比索洛尔治疗射血分数保留型心力衰竭疗效及对患者心功能的影响*

李幼萍，肖忠英，倪 卫

四川省内江市第一人民医院(内江 641000)

心力衰竭为心脏结构或功能障碍所致的射血水平、心室充盈能力异常，进而引发的以全身代谢循环障碍为表现的综合征。心力衰竭为各种心血管疾病的终末期，一旦发生后，即便无进一步的心肌损伤，心衰仍会不断进展，是造成心血管病患者死亡的主要原因之一。射血分数保留型心衰(Heart failure with preserved ejection fraction,HFPEF)是射血分数接近正常，舒张末压后期升高，或舒张功能异常而造成的心衰，心血管疾病的诊疗技术近年来有了很大突破，但HFPEF的预后仍不十分乐观[1]。现代医学治疗HFPEF主要是针对症状以及基础疾病、合并症的综合性治疗，比索洛尔是β受体阻滞剂，在心衰的治疗中具有一定优势，且有研究证实了其改善HFPEF患者预后，降低病死率的价值[2]。中医以着眼局部，立足整体，综合调节为原则，在心衰治疗控制症状、改善患者生活质量等方面的作用日渐凸显。本研究在现代医学治疗的基础上，联合应用黄芪保心汤治疗HFPEF，取得了较好成效。

资料与方法

1 一般资料 采用随机数字表法将我院2018年6月至2019年6月期间80例HFPEF患者随机分为观察组、对照组各40例。观察组男24例，女16例，年龄(64.89±10.13)岁，病程(2.28±0.76)年，Ⅱ级21例，Ⅲ级19例；对照组男22例，女18例，年龄(65.26±8.25)岁，病程(2.32±0.89)年，Ⅱ级22例，Ⅲ级18例。

NYHA心功能分级：诊断参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014版》[3]以及射血分数正常心力衰竭诊治的中国国家共识[4]。中医辨证标准依据《中药新药临床研究指导原则》中气虚血瘀以及气阴两虚症诊断标准[5]，主症：喘息气短、心悸、乏力；次症：咽干/口渴、口唇/面色暗紫、手足心热、盗汗/自汗。病例纳入标准：符合HFPEF诊断标准；左心室射血分数(Left ventricular ejection fraction，LVEF)>45%；年龄40～80岁；纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ-Ⅲ级；中医辨证符合气虚血瘀以及气阴两虚症相关标准；对本研究知情同意且自愿配合。排除标准：伴有严重肝肾功能不全者；1个月内发生过急性心肌梗死者；心包疾病、慢性阻塞性肺疾病等原因导致的孤立性右心衰者；患有免疫系统、血液系统疾病、恶性肿瘤、2周内急慢性感染者；有近期手术史者；过敏体质者；患有精神障碍、无法配合检查者；妊娠期、哺乳期女性；依从性差、不接受定期随访者。两组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法 所以患者均予以利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂等基础治疗。

2.1 对照组：患者予以富马酸比索洛尔片(规格：5 mg；批准文号：H20100678)口服2.5mg/次，1次/d。

2.2 观察组：患者在对照组基础上加服黄芪保心汤，方由黄芪30 g，党参、丹参、连翘、茯苓、麦冬、鳖甲、当归各12 g，桂枝、五味子各6 g组成，水煎服，2次/d。两组患者上述用药疗程均持续3个月。

3 指标检测方法 采用彩色多普勒超声仪(飞利浦HD11)检测心功能指标：LVEF、左心室舒张末期内径(Left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)、左心室收缩末期内径(Left ventricular end-systolic diameter,LVESD)、左心室舒张末期容积(Left ventricular end-diastolic volume,LVEDV)、舒张晚期血流峰速率(Late diastolic blood flow peak rate,A)、舒张早期血流峰速率(Early diastolic blood flow peak rate,E)；采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清B型尿钠肽(Brain natriuretic peptide,BNP)、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、半乳糖凝集素-3(Galectin-3,Gal-3)、可溶性ST2(Soluble ST2,aST2)水平。

4 评估标准

4.1 疗效评估[6]：显效为心功能分级改善2级或以上；改善为心功能分级改善1级；无效：心功能分级无改善甚至加重。总有效率=(显效例数+改善例数)/总例数×100%。

4.2 运动耐力[7]：采用6 min步行试验(6 min walking test，6MWT)评估患者运动耐力。指导患者在指定范围内来回走动，根据自身体能情况调节速度，测试人员统计其6 min内步行距离。测试期间每2 min 报时1次，记录患者胸痛、心慌等不适感，若患者体力不支，暂停休息或终止试验。

5 观察指标 比较两组患者治疗3个月后临床疗效，以及治疗前、治疗3个月后运动耐力(6MWT)、心功能指标(LVEF、LVEDD、LVESD、LVEDV、A、E)、血清生化指标(BNP、CRP、Gal-3、aST2)水平变化。

6 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件分析数据，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者临床疗效比较 见表1。治疗3个月后，观察组患者治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2 两组患者治疗前后运动耐力比较 见表2。治疗3个月后，两组患者6MWT均较治疗前增加，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后运动耐力比较(m)

3 两组患者治疗前后心功能指标比较 见表3。治疗3个月后两组患者LVEF、LVEDV均较治疗前升高，且观察组高于对照组，LVEDD、LVESD均较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后心功能指标比较

4 两组患者治疗前后血清生化指标比较 见表4。治疗3个月后，两组患者血清BNP、CRP、Gal-3、aST2水平均较治疗前明显降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者治疗前后血清生化指标比较

讨 论

HFPEF又称为舒张性心衰，患者具有心衰的典型体征、症状，但射血分数接近正常，但舒张功能异常，在心衰住院病例中占比超过44%[8]。与射血分数降低的心衰相比，患者合并心律失常、糖尿病、高血压等疾病的比例更高[9]。现代医学针对HFPEF尚无特异性治疗方案，临床多采用减轻心肌负荷、利尿，控制原发疾病等措施。为了改善预后，除了探究疾病的病理特征，探寻更多的治疗方法，降低病死率之外，尽可能缓解患者的痛苦，提高其生存质量。

中医治疗心衰的优势日渐凸显，在有效改善患者体征、症状，减少并发症的基础上，擅长从整体调节出发，提高患者的生活质量。中医古籍中并无HFPEF此病名记载，但根据其症状表现，可将其归为“水肿”“心悸”等范畴。《黄帝内经》中，“心胀者，烦心短气”等表述的症状与现代医学中的心衰类似，指出其病位在心[10]。另有古籍指出，“水停”为其重要病因，“心气虚”为其根本病机。心气虚导致血瘀，血瘀则水停，与肾、脾、肺诸脏有关。总结HFPEF的病机，认为本虚标实为其总体病机，常见证型为心肺气虚证。肺与心同居上焦，肺主气，心主血脉，气血互相影响、相辅相成[11]。该疾病以血瘀、水湿、痰饮为标，正虚为本，因此治疗应以利水温阳益气为原则。研究已证实温阳药具有强心之效，但过度依赖温阳药物可使交感神经，以及肾上腺素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活，促进心肌重构，不利于远期预后[12]。认识到气阴两虚这一基本病机，本研究酌情应用活血化瘀、温阳利水之药物，作为贯穿疾病治疗的基本方。黄芪保心汤方中党参、黄芪为君药，可贯心脉、养五脏，有健脾益气之效；鳖甲、麦冬、丹参、五味子、当归为臣药，可助党参、黄芪扶正之效，同时养阴，且活血化瘀以治标；连翘贯通心之气血阴阳，有解毒清心之效，同时可作使药；茯苓、桂枝通阳利水、健脾除湿，为佐使药[13]。以上诸药合理配伍，可共奏活血散瘀、滋阴益气之效，补气而不留邪、祛邪而不伤正。本研究在β受体阻滞剂比索洛尔的基础上，对观察组患者联合施以黄芪保心汤治疗，经3个月的治疗，观察组治疗总有效率高于对照组，且6MWT、LVEF、LVEDD、LVESD、LVEDV、A、E均较对照组改善更为显著，提示黄芪保心汤联合比索洛尔疗效确切，可有效改善患者心功能，这归功于黄芪保心汤气阴双补、祛邪扶正于一身、标本兼治之功效。

现代医学研究显示，心肌顺应性下降为HFPEF的基本病机，可造成心室舒张期充盈异常[14]。其中，心肌纤维化是其主要病理改变，且与胶原形成增加有关。Gal-3属β-半乳糖结合凝集素家族，具有诱导成纤维细胞增殖的作用，在心衰的发展中发挥重要作用；aST2为受牵拉的心室肌所释放，具有拮抗心肌重构、改善心肌肥厚的作用。据研究，HFPEF患者机体Gal-3、aST2水平显著上升，且其血清中含量与患者心功能分级呈负相关[15]。BNP为心衰的另一标志物，可定量评估心功能[16]；CRP也可作为评估心衰严重程度灵敏度较高的指标[17]。本研究通过检测上述指标水平，以评估两组患者临床疗效以及疾病进展程度，研究显示，两组患者血清BNP、CRP、Gal-3、aST2水平均较治疗前明显降低，且观察组低于对照组，进一步证实了黄芪保心汤辅助治疗HFPEF的疗效。

综上所述，黄芪保心汤联合比索洛尔治疗HFPEF疗效确切，可有效改善心功能，于预后有利。但本研究样本数量、观察时间有限，尚需进一步拓展研究，且药物具体作用机制有待深入探讨。