低密度盐酸罗哌卡因单侧脊椎麻醉在老年髋部手术患者中的应用效果观察

吴海滨，赵春江，黄忠阳，罗乃荣，黎广祥，欧键莹，林凤仪

佛山市南海区第四人民医院麻醉科，广东佛山 528211

髋部骨折常发生于老年患者。老年人存在器官功能退化，储备功能差、常并存有多种慢性疾病、免疫力下降及麻醉耐受力低等特点【2】，因此在老年患者保持血流动力学平稳，保护器官功能至关重要【3】。盐酸罗哌卡因是一种酰胺类长效局麻药，具有起效迅速、神经阻滞完善、镇痛效果确切等优点，且相较于常用的布比卡因，其具有心脏毒性较低且低浓度时具有感觉-运动分离的特性，是髋关节手术麻醉时较为理想的用药选择。髋关节手术麻醉药物根据其相对于脑脊液的密度分为低密度、等体积密度与高密度，《中国麻醉学指南与专家共识》推荐采用低密度布比卡因，但是因为低密度罗哌卡因麻醉维持时间短、可控性较等体积密度液差，因此，对于罗哌卡因用于老年髋部手术患者采用何种密度存有争议。本文以髋部手术的老年患者为研究对象，研究分析低密度盐酸罗哌卡因单侧腰麻对老年患者血流动力学和术后不良反应发生的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2017年6月—2019年6月在广东省佛山市南海区第四人民医院接受髋部手术的98例老年患者为研究对象。纳入标准：年龄＞65岁，ASAⅡ～Ⅲ级，符合髋部手术指征，患者自愿接受本次研究。排除标准：排除严重肝肾功能异常、恶性肿瘤、免疫缺陷、认知障碍和严重心脑血管疾病。男48例，女50例，年龄 67～84岁，平均（72.5±2.5）岁，体质量43～72 kg，平均（64.2±10.6）kg。手术包括 37例股骨粗隆骨折内固定、22例人工关节置换术、19例PFN、20例DHS。将患者随机分为对照组和观察组，各49例，两组年龄、性别、体质量和ASA分级等资料，组间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过了医院医学伦理委员会的审批，所有患者书面知情同意。

1.2 分组

（1）观察组：0.5%盐酸罗哌卡因2 mL（1%盐酸罗哌卡因和无菌蒸馏水1∶1等体积混合）；（2）对照组：0.5%盐酸罗哌卡因2 mL（1%盐酸罗哌卡因和10%葡萄糖注射液1∶1等体积混合）；盐酸罗哌卡因厂家：瑞典AstraZeneca AB（B170301）。

1.3 麻醉方法

所有患者术前6 h禁食。进入手术室后行鼻导管吸氧、留置尿管，持续监测血压、脉搏血氧度和心电图。麻醉前开通静脉输注500 mL乳酸钠林格液，手术过程中根据患者血压和出血调节输液种类和输液速度。两组均取侧卧位，均采取腰硬联合麻醉，观察组患侧在上，对照组患侧在下，选取L2～L3或L3～L4间隙作穿刺点，采取针内针法穿刺，穿刺针斜面开口朝向头侧，进至蛛网膜下隙流出脑脊液时，注入局麻药（注射速度0.1 mL/s，依据患者身高体质量给药），对照组患者给予高密度0.5%盐酸罗哌卡因2 mL，观察组患者给予低密度0.5%盐酸罗哌卡因2 mL。注射结束后拔出腰穿针，于硬膜外腔放入导管备用。患者保持侧卧状态15 min后调整手术床，保持麻醉平面T8以下。观察组患者待麻醉平面固定后继续保持麻醉体位不变化，对照组患者调整为手术体位。麻醉手术过程中严密监测患者的生命体征，并持续给予常规供氧（2～3 L/min）。

1.4 评价指标

记录两组手术时间、麻醉起效时间（麻醉注药完成至手术开始时间）、阻滞时间（注药完毕至患者下肢Bromage评为1分的时间）、麻醉持续时间（自麻醉起效至作用消退患者感觉疼痛为止）、麻醉前后血流动力学变化MAP（上肢无创平均动脉血压）、不良反应发生率（恶心、呕吐、头痛等）。

感觉阻滞：使用体表针刺法；运动阻滞使用改良Bromage法进行判定［4］。

Bromage评分法，0级：运动神经不出现阻滞现象；1级：双腿不能抬起，仅能屈膝关节、踝关节；2级：膝关节不能回曲而能屈踝关节；3级：完全不能动。

1.5 统计学分析

使用SPSS 17.0软件分析数据。计量资料以±s表示，使用t检验；计数资料使用χ2检验分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感觉阻滞情况

感觉神经阻滞对比：观察组的麻醉起效时间、阻滞时间、麻醉持续时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组Bromage分级评分0级2例；1级11例；2级20例；3级16例。观察组0级0例；1级2例；2级10例；3级37例，差异显著（P＜0.05）。运动阻滞对照组起效慢于观察组，观察组麻醉维持时间比对照组更长，差异显著（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者麻醉前后感觉阻滞情况对比Tab.1 Comparison of sensory block between two groups before and after anesthesia

2.2 血流动力学变化

观察组麻醉后MAP与麻醉前对比呈下降趋势，对照组麻醉后MAP也呈下降趋势，但差异显著（P＜0.05）；两组麻醉后的MAP比较差异显著（P＜0.05），即观察组对麻醉后患者的血流动力学影响低于对照组。见表2。

表2 两组患者腰麻后血流动力学指标的变化Tab.2 Changesofhemodynamicindicesafterspinal anesthesia in two groups

2.3 两组患者麻醉后不良反应发生情况

两组不良反应表现有头疼、头晕、恶心等，观察组不良反应3例，发生率6.1%，对照组不良反应9例，发生率18.4%，组间不良反应发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

老年患者接受手术与年轻人接受手术的耐受力不同，老年人本身存在免疫力下降、身体素质差、生理性退变、器官衰退、麻醉耐受力低等现象，造成老年患者手术中血压波动大，且多数患者伴有各种循环和呼吸系统疾病，严重威胁着患者手术麻醉的安全性，因此，老年患者手术过程中应尽量选择安全范围大、对生理功能影响小、方便调节麻醉效果的麻醉药物【5】。单侧腰麻具有麻醉效果好、患者术后应激反应小、不良反应低、对血流动力学影响小等临床优点而被广泛应用，其中罗哌卡因低浓度进行腰麻可保留运动功能而不产生痛觉，起效迅速、镇痛与肌松完善、麻醉阻滞平面易于控制，对呼吸、循环影响小等，已广泛应用于临床麻醉。

表3 两组患者麻醉后不良反应发生情况Tab.3 Incidences of adverse reactions after anesthesia in two groups

正常成年人脑脊液相对密度约为1.003～1.009，手术麻醉时根据药物相对于脑脊液的密度分为轻、等体积密度与高密度，相关研究指出局麻药的比重影响其在体内的扩散速度和阻滞平面，重力作用下，高密度流向脊柱下垂部分，低密度上升。基于此观点，给予老年髋骨患者单侧腰麻方式，高密度为0.5%盐酸罗哌卡因2 mL（1%盐酸罗哌卡因和10%葡萄糖注射液1∶1等体积混合）；低密度为0.5%盐酸罗哌卡因2 mL（1%盐酸罗哌卡因和无菌水1∶1等体积混合）。从本研究结果可以看出：（1）麻醉后两组感觉阻滞情况对比，观察组的麻醉起效时间、阻滞时间、麻醉持续时间均短于对照组，该结果同沈丽娟等［6］报道结果相符，说明低密度盐酸罗哌卡因对老年髋部手术麻醉效果更好，起效相对迅速，而且麻醉持续时间也更佳；对照组Bromage分级评分为（2.13±0.86）分，观察组为（2.89±0.23）分，差异显著。麻醉后运动阻滞对照组起效慢于观察组，观察组麻醉维持时间比对照组更长，运动阻滞反映麻醉起效时间，该结果说明低密度盐酸罗哌卡因起效时间要明显快于高密度盐酸罗哌卡因起效时间，同国内外报道［7-8］结果基本一致。（2）麻醉后对患者血流动力学的影响，观察组麻醉后MAP下降趋势小于对照组，说明低密度盐酸罗哌卡因对血流动力学的影响要轻于高密度盐酸罗哌卡因。（3）麻醉后不良反应比较，观察组采用单侧腰麻后的不良反应发生率明显少于对照组，说明低密度盐酸罗哌卡因的麻醉安全性要好于高密度。低密度单侧腰麻不需要如高密度腰麻将患侧压到下腹，麻醉后一般不需要多次更换体位，这样更利于减轻患者痛苦，也减少了由此造成对血流动力学的影响，更利于高龄腰麻手术患者。

综上所述，低密度盐酸罗哌卡因通过腰麻均能为老年患者提供有效的阻滞麻醉效果，比较而言，在提供完善阻滞麻醉效果的同时，低密度阻滞恢复时间显著变短、不良反应发生率低，有助于老年人术后的早期活动，并降低卧床并发症的出现。故低密度盐酸罗哌卡因单侧腰麻用于老年髋部手术具有起效迅速、感觉阻滞起效时间短且麻醉持续时间长、镇痛完善、不良反应低，对血流动力学影响较小等临床优点，值得广泛应用于老年临床手术中。