黄色肉芽肿性胆囊炎的临床困境

许 艳（综述），刘南斌（审校）

同济大学附属同济医院普外科，上海 200065

从 1970 年 Christensen 和 Ishak［1］首次报道黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）至今，将近半个世纪过去，人们对于XGC的诊疗还是未能达成共识。综合各个报道，XGC发病率在0.6%～10%左右。东方国家尤以印度发率最高［2］，平均发病年龄多在50～60岁，提示年龄在该疾病的发生发展中时间也是一个很重要的因素，男女发病比例在各个研究报告中不尽相同，主要由于XGC发病率低、病例数少，未得到统一的、令人信服的结论，尚不考虑性别作为该疾病的危险因素。

目前还未能完全明确XGC具体发病机制，但大家普遍认同以下述设想［3］。（1）结石、梗阻、胆汁流出不畅，慢性胆囊炎长期反复发作；（2）胆囊黏膜形成溃疡、罗-阿氏窦破裂，胆汁渗入胆囊壁；（3）成纤维细胞、巨噬细胞吞噬胆汁及脂质形成泡沫细胞或异物巨细胞。最终炎症组织机化形成黄色肉芽肿及纤维粘连。但仍有一部分患XGC的人未合并胆道结石，提示其他因素如高血脂、高血糖及变态反应等因素亦可能参与XGC的发病。显微镜下XGC显示其为不同程度的炎症反应，以胆囊壁黄色肉芽肿结节为特征，其内包含吞噬了脂质的泡沫细胞、因炎症而增生的成纤维细胞及所形成的瘢痕［4］。

1 临床特征

XGC临床表现不具有特异性，从腹痛、纳差、梗阻性黄疸、胆源性胰腺炎、胆囊周围脓肿到右上腹类似胆囊癌的肿块等表现均有可能出现，其中以急性胆囊炎为起病表现者多见。在临床实践中，与GBC鉴别一直是XGC诊治过程中一大重点与难点，XGC作为一种良性病变，生物学表现却有侵袭性，可穿透胆囊壁累及肝脏、结肠及十二指肠等器官，与周围组织粘连严重至形成瘘管，甚至10%病例XGC与GBC共存［5］，所以对XGC与GBC的关系亦有争议，局部慢性炎症可诱导基因突变、细胞增殖、血管生成和转移扩散，是胆囊癌变的重要驱动力［6］。如Zhuang等［7］研究Ⅱ型巨噬细胞在XGC中的分布及与之相关的癌基因c-Myc的上调，从而认为XGC有着癌前病变的特征。但目前普遍认同的是其为良性病变，无明确证据证明其与GBC有关系。p53，PCNA和beta-catenin等测定否定了XGB为癌前病变，长期随访并未显示XGC有恶变的倾向，就算血清肿瘤标志物升高的XGC病例术后也会降低［8］

由于炎症起源于罗-阿氏窦，主要在肌层内，并不像起源于上皮细胞的胆囊癌一样，所以与之相对，诸多研究报道表明典型的XGC影像学特征普遍表现为弥漫性的胆囊壁增厚、光滑连续的胆囊壁及存在于壁内的肉芽肿结节［9］，但当炎症进一步进展突破胆囊壁侵犯周围组织时该典型的影像学表现则不复存在，所以由于其病理生理特点，影像学检查并不具备特异性，发现肿大的淋巴结及肝胆间隙的消失并不作为鉴别XGC和GBC的要点［10］。

1.1 XGC的影像学诊断技术

1.1.1 超声

超声是临床应用最为广泛的检查，在鉴别XGC与GBC的检查技术中，其诊断价值也是首先被评估的。超声检查可示胆囊壁增厚，一般边界清楚，内部可有较均匀的低回声结节［11］，但当炎症广泛浸润粘连时与胆囊癌鉴别仍显困难。最近一项研究提到超声造影对于鉴别XGC与GBC显示出优异诊断价值，其表明超声造影联合超声显示出优于其他类型的敏感性，超声造影联合CT则能最大化特异度及阳性预测值［12］。但目前并未广泛应用于临床，也未得出可靠的结论。

1.1.2 CT

XGC特征表现为增厚的胆囊壁见低密度结节、强化后出现连续的黏膜线。而事实是不连续的黏膜线也存在于XGC中，因为临床病例中，已有周围组织侵犯的XGC，也会出现胆囊壁黏膜破损、胆囊周围间隙不明及淋巴结肿大等表现［13］，甚至胆囊黏膜不连续病例所占比例更大，此时CT对于确诊XGC及鉴别XGC与GBC意义不大，术前诊断极其困难。PET-CT中XGC像GBC一样显示高的氟脱氧葡萄糖摄取能力，于两者鉴别诊断无任何帮助［14］。

1.1.3 MRI

MRI检查亦表明非局灶性的胆囊壁增厚、胆囊壁内的结节、连续无中断且在增强后强化的黏膜线支持XGC诊断。胆囊壁内结节在T1WI上呈略等信号，T2WI上呈稍高信号，这里要注意TWI2图像上高信号影而增强后无黏膜线强化者多为坏死或脓肿表现［15］。由于胆囊壁内成分主要是脂质，化学位移成像或许对于鉴别诊断XGC与GBC至关重要，结节的脂肪成分使其表现在同相位呈高信号，反相位为低信号［16］，但临床中此项检查应用较少，实际意义不大。

XGC的表现复杂而多样，并无一定的特征性表现，当炎症进展至一定程度时上述检查均无法提供有效的诊断依据，针吸细胞学（fine needle aspiration cytology，FNAC）检查似乎可以成为术前鉴别诊断XGC与GBC的重要措施，但对此也争议不断。不支持者认为XGC与GBC同时存在的概率高，当FNAC结果显示恶性病变可确诊GBC，但阴性时并不能排除，且引起肿瘤种植转移或者瘘管形成风险是存在的，并不完全可靠［17］。支持FNAC者研究中并未发现其有增加瘘管及相关并发症发生的风险［18］。当高度怀疑恶性病变时可行经皮或内镜穿刺活检，且以经内镜超声FNAC最为安全可靠且准确［19］。所以至今对XGC术前的诊断标准仍未达成一致。

2 治疗

手术治疗是公认的治疗方法，是最有效、最具可行性的治疗方案［20］。但存在以下对于手术方案及手术范围的争议。

2.1 首选经腹腔镜手术还是开腹手术

主张腹腔镜手术者认为术后并发症、住院天数少，为XGC与其他胆囊良性病变者行LC术，其间的差异并不足以否定XGC行腹腔镜手术的可行性，虽有挑战相对来说也是可以接受的［21］。Park 等［22］的报道表明对XGC初始即行腹腔镜手术是可行的，即使中转开腹率及术中并发症较标准腹腔镜胆囊切除术高，但患者没有因为并发症行2次手术的，且之后恢复得很好。

主张开腹手者则认为XGC长期慢性炎症、粘连致密、纤维化严重，胆囊三角解剖不清，为良性病变行腹腔镜手术的原则并不适用于XGC，因其中转开腹率高达80%，且XGC合并GBC者并不少，初始怀疑为癌或者预计手术困难者更应该首选开腹手术［23］。

2.2 行单纯病损切除还是扩大切除术

当胆囊为良性病变（如XGC）甚至同时合并黏膜或固有层内GBC时主张行单纯胆囊切除术［24］，此时应用腹腔镜也是没有争议的，但当它侵犯邻近器官时对于手术方式选择就难以达成一致了。

有人主张单纯病损切除术：避免损伤周围组织尤其是肝脏而引起胆漏等严重并发症，能达到满意安全的效果，没有必要做扩大切除［25］。有的研究结果显示肝床切除及淋巴结清扫的胆囊根治术显示较单纯胆囊切除术高的死亡率［26］。甚至有学者主张完整切除胆囊并不是很必要，可以选择部分切除，适当留部分Hartmann壶腹、胆囊颈或胆囊后壁于肝床，其统计认为在完整和部分切除病例中术后并发症并没有显著统计学差异［27］。术中冰冻病理检查对于鉴别XGC及GBC是合适的方式，可避免对良性病变者行根治术及相关并发症的发生［28］。

有学者主张扩大切除/根治术：也有研究结果支持部分胆囊切除术术后并发症的发生率明显高于完全切除者［29］。甚至认为以术中冰冻结果来确认是否性扩大根治术是有问题的。GBC中可有高达31%的病例合并有XGC，由于取材问题可能遗漏GBC［30］，而当切开有恶性病变的胆囊时有增加肿瘤扩散的风险。另外，报道偏倚会使得人们倾向于相信单纯切除术有较好的结局，因为当胆囊最终病理为良性病变（如XGC）时人们会报道行单纯切除术的优势，却不会报道当最终病理示GBC他们用此手术方式的病例。总之用发病率极低且经过筛选的病例来批判对于良性病变的“过度治疗”需慎之又慎［31］，毕竟这些术前难以鉴别的病例中GBC还是占据了大多数。

3 结语

XGC作为一种罕见的良性疾病，生物学上却有侵袭破坏性，其诊断与治疗的困境贯穿始终，目前尚无统一的、高质量的证据论证哪一种诊治方案最为合理，只能临床实践中继续探索。与其争论哪种方法更有助于确诊以及哪种手术方式更好，不如提升自己对该疾病的认知能力，在诊治疾病中既不要只看得到似GBC的典型表现而高估GBC恶性扩散的可能性，也不要因为考虑到XGC的存在导致GBC被忽视。总之，避免因为XGC而低估了患者的生存机会，或者完全错过了癌症的诊断。