腕部高压电烧伤后早期带蒂皮瓣修复的临床观察

毕昌江

【摘 要】 目的：探讨腕部高压电烧伤的有效治疗方法。方法：选取我院 2017年1月～2019年6月期间收治的腕部高压电烧伤患者30例，对腕部创面采取早期带蒂皮瓣修复治疗，对临床效果进行观察分析。结果：30例患者中，于入院 8小时内进行急诊手术11例，2～7天内进行手术25例次，30例患者36个腕部中腹部皮瓣覆盖创面28例次，优良者26例，优良率为92.86%。结论：采用带蒂皮瓣移植修复，方法简单，疗效显著，在基层医院有一定的实用价值。

【关键词】 电烧伤;腕部; 皮瓣;带蒂皮瓣修复;效果

电烧伤是烧伤的一种特殊类型，是电流经身体引起的烧伤，可以理解为沿电流通路而形成的不规则立体烧伤，在皮肤上都有电流的进口和出口引起的皮肤全层烧伤。烧伤的变化可以从小圆形的斑点到广泛区域的焦枯性破坏，进口的烧伤比出口更为严重。特别是上肢的手和前臂是电烧伤的多发部位[1]。手及腕部的电烧伤比较严重，尤其是高压电烧伤。电烧伤因创面深，多需手术治疗。早期创面清创后，施行早期带蒂皮瓣修复。现对临床效果进行分析如下。

1 资料与方法

选取我院 2017年1月～2019年6月期间收治的腕部高压电烧伤患者30例，36个腕部，其中男25例，女5例，年龄10～49岁，平均年龄35.5±2.5岁;高压电烧伤，电压为1～2万付。其中单腕烧伤14例，双腕烧伤4例。单纯腕部者10例，伴有手烧伤者13例，伴有腋下、肘烧伤者7例。烧伤面积最小为1%，最大面积为63%，平均烧伤面积为18.5±3.5%;三度面积0.4%～41%，平均14%±2.5%。

1.2 方法

烧伤后1～6天，患者全身状态许可，作早期的扩创术，对坏死组织进行切除，以创达渗 血为止。焦痂切开减张，松解腕管和Guyon管，切口沿鱼际区内缘1/3做弧形切开至腕横皱壁，然后折向尺侧至前臂下1/3，打开腕管，使其充分减压，如全身条件不允许早期皮瓣修复，先用异体皮或油纱布覆盖创面，2—3d后再行清创修复术。彻底清除坏死组织至健康组织平面。切除坏死指浅层肌肌腱和指深屈肌的坏死肌肉，只保留指深屈肌腱的连续性和正中神经与尺神经。局部充分冲洗和使用抗生素，防止术后感染。术中注意血管神经，注意保护。对创面无露骨、无露肌腱者给予植皮术覆盖[2]。

2 结果

30例患者中，于入院 8小时内进行急诊手术11例，2～7天内进行手术25例次，30例患者36个腕部中I型7例，其中腹部皮瓣7例;II型16例，腹部皮瓣12例，局部皮瓣3例，截肢1例;III型 12例，腹部皮瓣9例，重建桡尺动脉2例，游离皮瓣1例;IV型 1例，截肢1例。其中腹部皮瓣覆盖创面28例次，优良者26例，优良率为92.86%。其中2例创面没有蒂部没有有效封闭，至感染 继发深 部组织坏死，进行断蒂再次扩创探去除坏死部分组织。IV型 1例毁损严重而截肢。

3 讨论

手及腕部的电烧伤比较严重，尤其是高压电烧伤。伤后应立即对患肢进行焦痂和深筋膜切开减张术腕部高压电烧伤，极易造成尺、桡动脉损伤，加上旋前方肌等深部组织坏死和肿胀原因，伤后数小时出现血循环障碍。入院后应立即作经腕部焦痂切开减张术，注意做腕管和腕横韧带减压，有助于今后神经功能的恢复。在48～72小时内进行彻底扩创。对于坏死皮肤，皮下组织、肌肉及深Ⅱ度烧伤皮肤彻底清除;尽可能保留尺桡神经、屈指深肌腱的连续性和完整性，坏死的屈指浅肌腱可清除;探查尺、桡动脉，如有节段性坏死栓塞影响远端血液循环，应切除后做大隐静脉移植，重建血液循环[3]。如单一桡动脉或尺动脉损伤而手部血循环良好，不必做血管移植。绝大多数电烧伤需要皮瓣修复，选择带血管蒂的轴型深筋膜皮瓣或肌皮瓣修复创面。如果条件允许也可以考虑应用游离皮瓣来修复创面。

手及前臂创面用传统的腹部带蒂皮瓣修复常显得臃肿而需再次手术修薄皮瓣，而移植带真皮血管网游离皮片，术后虽较全厚皮片丰满、耐磨、易成活，但存在灶性坏死、色素沉着等缺点。这两种方法结合形成的带蒂含真皮下血管网薄皮瓣避免了两者的缺点。根据腹部血供来源和血管分布，保留蒂部轴型动脉，使皮瓣长宽比例可突破传统的1：1比例，达到2～3：1。薄皮瓣可直接锐性分离切取;也可以先按常规方法切取皮瓣，当皮瓣从深筋膜层翻起后，四周用丝线固定，然后将皮瓣牵开，下垫一平整木板，在手术放大镜下用眼科剪刀修剪皮下脂肪，注意勿损伤轴型皮瓣的主要血管和真皮下血管网，仅保留一层2～5mm的脂肪组织，蒂部脂肪组织可适当厚一些，待断蒂时再修整。薄皮瓣远端常有青紫现象，1～2天后即可消退而恢复正常。为防止薄皮瓣张力过大，设计应宽松。移位后尽量使皮瓣紧贴创面，必要时可用宽胶布固定，给予适当、均匀的压力带蒂含真皮下血管网薄皮瓣的断蒂时间可由常规皮瓣的3～4周缩短到3～5天;超比例大皮瓣术后5～7天断蒂。断蒂吋操作要仔细、轻柔，勿挤压、牵拉皮瓣。手术在蒂部进行，斷蒂后皮瓣边缘可再行修剪、缝合[4]。

腕部创面水肿压迫血管常致手远端组织缺血性坏死，伤后创面需及早处理，并尽量维持屈拇及指浅、深层肌腿的连续性和正常滑动性，维护手部功能。尽管早期皮瓣修复在一定程度上有利于保存残存的神经、肌腱、血管及骨关节组织，降低了截肢率，最大程度保留患肢和恢复重建功能，但是严重电烧伤肢体，其肌腱、神经及骨关节等重要结构大部分坏死，皮瓣修复虽然封闭了创面，但是其功能基本丧失，加上可能伴随血液、淋巴回流不良而岀现肢体远心端肿胀，容易发生外伤和冻伤，有时候截肢成了患者唯一的选择。

参考文献

[1] 郑军， 李利平， 黄晓元. 手及腕部高压电烧伤后早期带蒂皮瓣修复[J]. 中南医学科学杂志， 2002， 30（1）：35-36.

[2] 曹玉珏， 张明珠， 轩冬青，等. 早期扩创髂腰部皮瓣修复手及腕部高压电烧伤[J]. 华北理工大学学报（医学版）， 2003， 5（3）：334-334.

[3] 冯世海， 刘群， 孙国德. 腕部高压电烧伤早期皮瓣修复的治疗[J]. 河北医药， 2005， 27（5）：345-346.

[4] 沈余明 ， 胡骁骅 ， 宓惠茹等，四肢高压电烧伤创面的早期处理[J]. 中华烧伤杂志， 2011， 27（3）：173-177.