右美托咪定复合七氟烷对子宫肿瘤切除术患者围术期应激反应及T淋巴细胞亚群的影响

王宁琳 刘 琳 陈 军

子宫切除术为治疗子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫癌等妇科疾病的常见术式，其疗效肯定，但手术作为一种有创治疗方式，会引起一定程度的应激反应，刺激细胞因子的释放，促进T淋巴细胞亚群改变，引起免疫抑制，从而影响患者术中生命体征的稳定和术后机能的恢复[1]。为确保术中的麻醉效果，避免围手术期过度的应激反应，需制定合理的麻醉方案。七氟烷是临床较常见的吸入麻醉药，具有诱导平稳、苏醒快速、安全性高等特点，较静脉诱导的呼吸抑制率更低，更有利于麻醉深度的控制，但其肌松及镇痛作用较弱，需辅助用药[2]。右美托咪定为高效的α2-肾上腺素能受体激动药，通过抑制围手术期应激反应在静吸复合麻醉中起到良好作用[3]。但目前临床关于右美托咪定复合七氟烷在子宫切除术中的效果和安全性尚无明确定论，本研究主要分析右美托咪定复合七氟烷对子宫切除术患者围术期应激反应及T淋巴细胞亚群的影响，为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2016年1月至2018年4月收治的90例子宫内膜癌及宫颈癌患者，入选标准[4]：经病史、临床表现、妇科检查确诊为子宫内膜癌、宫颈癌，其中子宫内膜癌54例，宫颈癌36例，均拟行腹腔镜下广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术；既往无腹部手术史；非妊娠或者哺乳期；ASA Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：合并其他恶性肿瘤；严重心脑血管疾病；凝血功能异常；心动过缓；精神病药物和药物过敏史。按随机数字表法分为49例对照组和41例研究组。对照组患者年龄36～68岁，平均(56.18±8.52)岁；平均体重指数(22.85±1.62)kg/m2；国际妇产科协会(FIGO)分期：Ⅰ期19例、Ⅱ期30例；平均病程(3.19±0.48)年。研究组患者年龄33～66岁，平均(57.29±7.61)岁；平均体重指数(22.65±1.84)kg/m2；国际妇产科协会(FIGO)分期：Ⅰ期16例、Ⅱ期25例；平均病程(3.24±0.41)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，本研究家属及患者均签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者术前均常规禁食12 h，术前4 h禁水。入室后创建左上肢静脉通路，30 min内静脉滴注250 ml聚明胶肽注射液，输注完毕后面罩吸氧，氧流量为5 l/min。常规监测血压及平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心电图、血氧饱和度、脑电双频指数(BIS)值等。研究组麻醉诱导前15 min静脉泵注负荷剂量0.5 μg/kg盐酸右美托咪啶注射液，再以0.2 μg/(kg·h)静脉输注至术毕前30 min，对照组采用相同维持速度给予生理盐水。负荷剂量输注完毕后行麻醉诱导：依次静脉注射0.2～0.3 mg/kg依托咪酯、0.15 mg/kg注射用苯磺顺阿曲库铵，0.5 μg/kg舒芬太尼、气管插管后接通麻醉机进行机械通气，设定氧流量为1～2 l/min，通气频率为12～15次/分钟、潮气量为6～8 ml/kg、呼吸比为1∶2，维持PETCO2为35～45 mmHg。术中给予复方氯化钠注射液，体位均给予截石位，保持气腹压力为10～15 mmHg。麻醉维持：复合吸入1%～2%七氟烷，间断注射苯磺顺阿曲库铵维及舒芬太尼维持肌松与镇痛，保持BIS值为40～60。缝合皮肤时停用七氟烷及所有麻醉药，待患者恢复自主呼吸、意识清醒后拔管。术中出现高血压(血压增加超过基础值25%)静脉注射5～10 mg注射用盐酸乌拉地尔；低血压(血压降低超过基础值25%)时静脉注射5 mg麻黄碱。术后2组均采用相同静脉自控镇痛法，记录患者术毕至自主呼吸恢复时间、眨眼时间、拔管时间及定向力恢复时间，围手术期不良反应发生情况(术中低血压，术后口干、恶心呕吐及寒战)，和入室及拔管时MAP、HR。

1.3 观察指标

于术前及术后24 h采集患者空腹外周静脉血，采用离心半径40 mm的血液分离机按3000转/分钟分离15分钟，取上清液放置在-20 ℃低温箱中待检。采用放射免疫法测定血清皮质醇(Cor)、肾上腺素(NE)、去甲肾上腺素(NA)水平，采用血糖仪测定血糖(GLU)浓度。采用流式细胞术检测CD3+、CD4+、CD8+浓度，计算CD4+/CD8+比值。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 2组麻醉质量比较

2组自主呼吸恢复时间、眨眼时间、拔管时间及定向力恢复时间比较，差异无统计学意义，见表1。

2.2 2组手术前后应激反应比较

术前，2组应激反应比较无统计学差异(P>0.05)；术后24 h，2组Cor、NE、NA及GLU均上升，但研究组低于对照组，差异比较有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 2组麻醉质量比较

表2 2组手术前后应激反应比较

2.3 2组不同时间点T淋巴细胞亚群比较

术前，2组T淋巴细胞亚群差异比较无统计学意义(P>0.05)；术后24 h，2组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均下降，CD8+均上升，而研究组变化幅度更小，差异比较有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 2组不同时间点血流动力学比较

术前，2组血流动力学差异比较无统计学意义(P>0.05)；拔管时，2组MAP、HR均上升，但研究组低于对照组，差异比较有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.5 2组不良反应发生情况比较

2组不良反应发生率分别为44.89%(22/49)、39.02%(16/41)，差异比较无统计学意义(χ2=0.315，P=0.514)，见表5。

表3 2组不同时间点T淋巴细胞亚群比较

表4 2组不同时间点血流动力学比较

表5 2组不良反应发生情况比较(例，%)

3 讨论

腹腔镜下子宫切除术为微创手术，具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优势，但术中为确保良好的手术视野，需创建人工气腹，一定程度影响内环境稳定，相应增加麻醉要求。

七氟烷为吸入麻醉的代表药物，无刺激性气味，对呼吸道的影响较小，且不会增加呼吸道分泌物，可避免咳嗽、屏气等不良反应。但单用七氟烷全麻诱导无法有效减轻应激反应，需复合其它药物，阿片类药物的呼吸抑制作用明显，且容易引起呛咳，有一定局限性[5]。右美托咪定为辅助镇静用药，能够抑制或者减少去甲肾上腺素的分泌，抑制疼痛信号传递，且可调节突触后膜α2受体，降低交感神经活性，起到抗焦虑、镇静等作用。既往有研究报道[6]，围手术期增加麻醉用药可能影响麻醉恢复质量。本研究结果显示，右美托咪定复合七氟烷组和七氟烷单用组自主呼吸恢复时间、眨眼时间、拔管时间及定向力恢复时间相近，说明复合右美托咪定并未影响患者术后苏醒，可能与右美托咪定具有抗交感神经活性、镇静镇痛等作用，对正常的呼吸影响较小，因此对患者术后呼吸恢复的影响较小[7]。

手术麻醉及疼痛等刺激可影响机体内环境稳定，引起程度不一的应激反应，强烈的应激反应能够引起多种并发症，影响术后恢复[8]。体内激素分泌失衡是手术患者应激改变的生理病理基础，Cor为维持机体内环境稳定的主要物质，机体受到刺激时均可增加Cor分泌，且和刺激持续时间及强度呈正相关[9]。Cor又可刺激机体产生多种神经内分泌反应，大量释放儿茶芬胺，从而增加NE及NA浓度，激活肾上腺素受体诱导糖元分解，增加GLU水平[5]。本研究发现，2组术后均产生一定程度的应激反应，但右美托咪定复合七氟烷组较七氟烷组低，说明右美托咪定复合七氟烷能够减轻手术及麻醉对机体形成的应激反应，考虑与七氟烷能够抑制交感神经兴奋性，复合右美托咪定的镇静及镇痛作用，从而减轻机体应激反应。

外科手术术中镇静镇痛不足可导致严重的免疫抑制，加上过度的应激状态又可抑制T淋巴细胞亚群功能，直接影响患者围手术期预后[10]。T淋巴细胞亚群为机体免疫功能的重要组成部分，T淋巴细胞亚群功能下降主要表现为CD3+、CD4+、CD4+/CD8+降低，CD8+上升。机体正常状态下CD4+/CD8+比值相对平衡、稳定，从而维持机体正常的免疫功能。本研究显示，患者术后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均降低，说明子宫切除术可引起免疫功能改变，但右美托咪定复合七氟烷组改变程度较小，提示在麻醉中加用右美托咪定能够减轻手术应激对机体产生的免疫抑制作用，考虑与其抗交感作用确切，镇痛效果更好，从而降低疼痛等因素对术后免疫功能的影响。

血流动力学是评估麻醉状态的有效指标，本研究显示，2组拔管时MAP、HR均较入室前上升，但右美托咪定复合七氟烷组更平稳，原因是右美托咪定通过降低交感神经张力，增加迷走神经兴奋性，抑制NE、NA等刺激因子的释放，降低MAP及HR，从而减轻心脑血管意外的风险[11]。但右美托咪定也有低血压、口干、恶心呕吐及寒战等不良反应，本结果发现2组总不良反应发生率相近，未明显增加患者术后副反应。

综上所述，右美托咪定复合七氟烷可减轻子宫切除术患者围手术期应激反应，保护T淋巴细胞亚群功能，促进术后恢复。