腹腔镜与开腹手术对肝细胞癌根治术患者恶性生物学指标和免疫功能的影响

刘俊峰

肝细胞癌是原发性肝癌的最常见类型，其恶性程度高、死亡率高。由于肝细胞癌早期无特异性症状，患者往往在肝癌破裂出血或发生消化道出血等并发症时才就诊。手术是治疗肝细胞癌的首选方法[1]。传统开腹手术创伤大，应激反应强烈，对机体免疫功能损害严重，术后可造成肿瘤逃逸，出现复发、转移，因此对于肝细胞癌患者而言，开腹手术是一把双刃剑，在切除病灶的同时也会对机体造成巨大的创伤[2]。

腹腔镜手术是目前临床治疗腹腔疾病的微创方法，其应用范围较广，该技术问世之初多应用于腹腔良性疾病的治疗，近年来在肝细胞癌的治疗当中也有所应用[3]。已有的研究发现，腹腔镜在治疗肝细胞癌方面的根治性效果与开腹手术相仿，且具有视野清晰、创伤小、精细止血、恢复快、痛苦轻等优点[4]，但对患者恶性生物学指标和免疫功能的相关研究较少。本研究分析了腹腔镜与开腹手术对肝细胞癌根治术患者恶性生物学指标和免疫功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在我院2017年1月至2018年12月行肝细胞癌根治术的原发性肝癌患者130例，分为对照组和观察组，每组65例。对照组男性37例，女性28例；年龄25～70岁，平均(51.03±10.88)岁；肿瘤直径为(4.51±1.33)cm；TNM分期：Ⅰ期39例，Ⅱ期26例。观察组男性35例，女性30例；年龄25～70岁，平均(52.11±10.28)岁；肿瘤直径为(4.56±1.37)cm；TNM分期：Ⅰ期37例，Ⅱ期28例。纳入标准：①符合《原发性肝癌诊疗规范》[5]中相关诊断标准；②均为单个肿瘤；③年龄25～70岁；④经腹部彩超肝脏穿刺活检病理学检查确诊；⑤肝功能Child-Pugh分级A级～B级；⑥患者精神正常，生命体征平稳。排除标准：①合并其他严重慢性疾病者；②存在肝内或远处转移病灶者；③中转开腹手术者；④肿瘤侵犯门静脉、肝静脉及二级分支者；⑤合并其他重要脏器严重疾病者。2组患者一般资料比较，差异不具有统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组给予开腹手术治疗，麻醉方法：气管插管全身麻醉，根据影像学结果所示肿瘤位置于右肋缘下作手术切口，进腹后充分游离肝周韧带，阻断第一肝门。对拟切除肝叶的门静脉分支进行阻断，显露缺血线后标记。沿缺血线切开肝实质，切除肿瘤组织及周围部分正常肝组织，结扎切断的肝内静脉、动脉、胆管，完成切除后充分止血，缝合肝断面，充分冲洗创面，放置引流管，关腹。

观察组给予腹腔镜手术，行气管插管全身麻醉，于脐下做一10 mm切口作为观察孔，建立气腹，气腹压15 mmHg左右，置入腹腔镜探查腹腔。根据病灶位置确定主操作孔位置，病灶位于右肝者于剑突下作主操作孔，于右腋中线及右锁骨中线作副操作孔。病灶位于左肝者于左锁骨中线肋缘下作主操作孔，于剑突下及右锁骨中线作副操作孔。取头高脚低位，置入手术器械分离肝周韧带，游离病灶所在肝叶，于距病灶边缘2 cm处进行标记，助手使用抓钳固定标线两侧肝缘，分离、切除肿瘤组织，置于标本袋中取出。充分冲洗肝断面、止血，释放气腹后关腹。

1.3 检测方法

将2组术中切取的肝癌组织标本，进行western-blot检测，孵育缺氧诱导因子-1α(HIF-1α)、磷酸酯酶基因(PTEN)、Ki67、Fas相关磷酸酯酶-1(FAP-1)第一抗体，过夜后孵育第二抗体，按照目的蛋白灰度值/内参蛋白β-actin灰度值计算上述各蛋白的相对表达量。

分别于术前、术后3 d抽取患者外周静脉血，采用流式细胞术检测 CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞亚群百分比(%)。

1.4 观察指标

记录患者手术情况及1年生存率、局部复发率。手术情况包括术中出血量、切口长度、绝对卧床时间、禁食时间。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者手术情况比较

观察组术中出血量少于对照组，切口长度、绝对卧床时间、禁食时间短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者手术情况比较

2.2 2组患者肝癌组织恶性生物学指标水平比较

观察组患者肝癌组织HIF-1α、PTEN、Ki67、FAP-1蛋白相对表达量低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者肝癌组织恶性生物学蛋白相对表达量比较

2.3 2组患者免疫功能指标比较

2组术前免疫功能组间比较，差异不具有统计学意义(P>0.05)。术后观察组CD3+T细胞、CD4+T细胞高于对照组，CD8+T细胞低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者免疫功能指标比较

2.4 2组患者1年生存率、局部复发率比较

观察组1年生存率和局部复发率分别为86.15%和16.92%，与对照组84.62%和20.00%比较，差异不具有统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者1年生存率、局部复发率比较(例，%)

3 讨论

肝细胞癌是恶性程度较高的恶性肿瘤，发病率逐年上升，早期治疗和干预有助于延长生存时间，改善患者预后[6]。对于未发生转移的肝细胞癌，根治性手术可获得良好的疗效，开腹手术和腹腔镜手术均是目前比较常用的手术方式[7]。传统开腹手术具有操作简便、视野清晰等优势，但其创伤大、痛苦大、术后并发症多、康复进程缓慢[8]。腹腔镜手术具有微创优势，手术创伤小、出血量小、并发症少，但其对手术操作者技术和经验要求较高[9]。

本研究中采用腹腔镜手术治疗者术中出血量比采用开腹手术治疗者更少，切口长度、绝对卧床时间、禁食时间短于采用开腹手术治疗者。这一结果提示，腹腔镜下肝细胞癌根治术相较于开腹手术创伤小，出血少，恢复快，具有更大的微创优势。这一结果与已有的临床研究结论一致[10]。这是由于腹腔镜只需在腹壁打几个孔建立气腹，置入手术器械即可完成操作，避免大切口创伤。腹腔镜头的放大效应使手术视野更加清晰，术中可精细止血，因此围术期出血更少，术后恢复更快。

恶性生物学因子是反映肿瘤细胞活跃程度的实验室指标。HIF-1α是肿瘤缺氧调节的重要因子，可帮助肿瘤细胞适应缺氧环境，并促进血管新生，有利于肿瘤细胞增殖、转移[11]。PTEN是一种抑癌基因，通过抑制磷脂酰肌醇3激酶而调控细胞生长周期，促使黏着斑激酶去磷酸化，参与抑制肿瘤细胞的分化、浸润、转移过程[12]。Ki67是一种与细胞增殖相关的核蛋白，反映肿瘤细胞活性，是判断肿瘤细胞侵袭能力和预后的重要指标[13]。FAP-1在恶性肿瘤细胞中呈高表达，使肿瘤细胞凋亡过程受阻，使肿瘤细胞逃避凋亡[14]。本研究中采用腹腔镜手术治疗者肝癌组织HIF-1α、PTEN、Ki67、FAP-1蛋白相对表达量低于采用开腹手术治疗者。这一结果提示，腹腔镜下肝细胞癌根治术相较于开腹手术组织中的恶性生物学指标水平较低，肿瘤细胞活跃程度更低。这可能与腹腔镜手术创伤小，引起的机体应激反应更轻微有关。

巨大的手术创伤和机体免疫功能损害，可使自身抗肿瘤机制受到抑制，进而导致肿瘤逃逸。CD3+是T淋巴细胞共同的表面标志，CD4+T 细胞可在外源性物质入侵机体时快速启动免疫反应，对抗外来伤害。CD8+T 细胞含量高，说明机体自身免疫功能降低[15-16]。本研究中采用腹腔镜手术治疗者术后CD3+、CD4+T细胞水平比采用开腹手术治疗者高，CD8+T细胞水平比采用开腹手术治疗者低。这一结果提示，腹腔镜下肝细胞癌根治术相较于开腹手术对机体免疫功能影响更小。这是由于手术作为一种应激源，对机体免疫功能产生直接刺激，相比于传统开腹手术，腹腔镜手术的操作更精细、术野更清晰、手术创伤更小、术中出血量更少，可大大减轻机体的应激反应，保护免疫功能。

随访发现，2组患者术后1年生存率、局部复发率比较，差异不具有统计学意义。这一结果提示，腹腔镜手术与开腹手术治疗肝细胞癌的根治性效果相当。今后可延长随访时间进一步探讨术后远期生存率和局部复发率是否存在差异。

综上所述，腹腔镜下肝细胞癌根治术相较于开腹手术创伤小、出血少、恢复快，组织中的恶性生物学指标水平较低，对机体免疫功能影响较小。