DWI、T2WI及MRI动态增强扫描成像对不同分化小肝细胞癌的定量诊断研究

唐艳军 尚 伟 刘 枫 张 颖 王 娟 迟宏璐

肝癌在临床上分为原发性肝癌和继发性肝癌，临床上多见于原发性肝癌，按组织学分类分为肝细胞型、胆管细胞型和混合型，肝细胞型是临床上最常见类型，高于80%，也是死亡率较高的恶性肿瘤类型[1]。流行病学调查显示，肝细胞癌发病率居第4位，病死率为第3位[2]。肝细胞癌临床表现不明显，最常见是肝区疼痛，少数为急腹症或以转移灶为早期表现。对该疾病诊断除依据临床特征外，还需肝功能试验、特殊的酶学检测，如甲胎蛋白。目前对SHCC早期多采用根治性治疗，如肝移植、肝部分切除术等，但对于较大肿瘤，因病变血管侵犯较多，术前对病情判断至关重要，能减少手术风险性。SHCC+肝区扫描具有回波时间短、图像分辨率高、图像采集快等优势，在短时间内就能完成肝脏组织实质和血管图像，能减少体位、活动等造成的图像伪影[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月至2019年1月35例乙肝肝硬化经病理证实为SHCC患者的临床资料，其中男性27例、女性8例；年龄35～65岁，平均年龄为(52.44±4.15)岁；病程1～21周，平均病程为(6.24±1.25)周；体重45～81 kg，平均为(62.55±3.67)kg。

1.2 诊断标准[4]

单个癌结节最大直径≤3 cm，癌结节数量>2个，多个癌结节直径之和<3 cm，且经病理组织学确诊为SHCC。

1.3 纳入标准

①符合MRI检查指征；②认知功能及四肢活动功能正常能理解医护人员指令并遵医执行者；③了解参加此次研究，自愿参加者；④经病理学证实为SHCC者。

1.4 排除标准

①有MRI检查禁忌证，如心脏起搏器等；②其他恶性肿瘤者；③临床资料不完善，无病理结果参考者；④选择其他影像学技术诊断者，如PECT。

1.5 剔除标准

①检查过程中出现严重不良反应或突发事件被迫停止检查者；②患者及家属要求不进行MRI检查者。

1.6 方法

对所有受试者均进行MRI检查，视野为40 cm×30 cm，矩阵为320×224，激励次数为2，轴位呼吸触发快速自旋回波为T2WI+FS，重复时间为2～3个呼吸周期，回波时间为80 ms，层厚为6 mm，层间距为1.5 mm，单次激发重复时间为5000 ms，回波时间为75 ms，层厚为6 mm，层间距为1.0 mm，视野均为40 cm，矩阵均为128，激励次数为8，b值为500～600 s/mm2。

肝脏快速容积采集动态扫描参数中动脉期为18～22 s，门脉期为1 min，延迟期为3 min，视野为40 cm×36 cm，矩阵为288×192，重复时间为5 ms，回波时间为2.3 ms，层厚为5 mm，层间距为2.5 mm，结合肝脏大小情况进行肝脏全层扫描。

诊断以上影像学报告采用双盲随机阅片法，由2名副主任医师以上职称医生联合签名后发出报告。主要观察动态增强SHCC强化特征和包膜显示情况，分析T2WI、DWI、T1WI的SHCC信号特征。

1.7 统计学处理

将本研究所得数据输入SPSS 23.0软件，计量资料用均数±标准差表达，数据采用正态分布法进行，用t检验进行，方差齐则两两进行LSD检验，方差不齐，则采用DunnettT3检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同分化程度SHCC的动态增强强化和包膜情况比较

35例SHCC中6例为高分化，中分化19例，中低分化8例，低分化2例。这其中高分化SHCC有4例T2WI为稍高信号，高信号和稍低信号分别为1例；中分化SHCC中17例T2WI为稍高信号或高信号，1例为混杂信号。中低分化中T2WI均表现为稍高/高信号。低分化中2例均表现为稍高/高信号。见表1。

表1 不同分化程度SHCC的动态增强强化特征和包膜比较/例

2.2 T2WI、DWI、T1WI的SHCC信号特征

在35例患者中T2WI检测出SHCC有32例，检测率为91.43%，有3例未检出。DWI检出35例，两者之间在检出率上比较差异不显著(P>0.05)，见表2。

3 讨论

我国是乙型肝炎高发国家，约占全部乙型肝炎发病率的50%，而临床上多数肝癌是由乙肝肝硬化转变而来。近些年丙肝发病率有所增高，和乙肝一样是肝癌的主要危险因素[5]。故早期诊断SHCC至关重要，MRI是筛查早期SHCC重要影像学方式，对肿瘤组织分化程度、是否存在脂肪变性、细胞坏死和微量元素等均有较好影像学图像，且信号强度稳定[6]。报道称[7-8]，T2WI病灶以高信号或稍高信号为主，T1WI则以低信号为主，部分出现或稍低信号，DWI表现为高信号，这与本次研究结果相近。而T1WI有稍高信号原因是脂肪沉积，结缔组织下降，血管窦多等造成细胞密度大，脂肪沉积造成含水量增多，或者因结节出血所致；有些和肿瘤分化程度有关，程度高铜沉积造成细胞内糖蛋白质含量增高所致；T1WI低信号是因病灶液化或出现纤维化，这说明病变已经明确。

表2 T2WI、DWI、T1WI的SHCC信号特征/例

DWI对软组织图像分辨率高，尤其是对肝硬化患者的结节、疤痕、纤维化等的分辨率非常高[9-10]。需要说明的是DWI是目前唯一能在活体上对水分子运动情况进行无创性评价的影像学检查，且对回波图像成像技术要求低，故DWI对SHCC应用更加广泛[11]。本次研究中重复时间和扫描时间较短，这样做的目的是减少磁敏感、化学位移和成像伪影，对检测图像质量有显著提高作用[12]。同时DWI能有效减少线圈体积和敏感体积，且多个线圈叠加能有效减少噪声幅度和程度，改善SNR[13]。

SHCC在病变发展过程中表现为门脉供血下降，对动脉供血影响性小，其滋养主要是肿瘤。在本次研究中中分化病灶为快出缓出，而病灶延迟期其包膜不完整[14]。肿瘤分化程度和恶性程度、浸润性一般情况下是负相关的，病变程度高则包膜侵犯不完整。钆塞酸二钠是肝胆期特异性对比剂，在肝硬化病变转化过程中因有机阴离子表达少，对对比剂的敏感性下降，故其在肝细胞期病灶表现为低信号[15]。

MRI诊断SHCC除了在影像学上有不同信号特征外，鉴别诊断是关键所在。如胆管细胞癌表现为扫描呈持续渐进性强化，且强化图像多数为单相型，时间长，向心型趋势越明显。分析其形成原因主要是造影剂对纤维组织和血管间弥散，病灶内正常肝细胞缺乏，边缘不清楚，存在中心坏死和胆管扩张，肝包膜光滑度缺乏，无门静脉癌栓[15]。而对肝血管瘤表现为“灯泡征”，增强后病灶边缘强化，且其强化方式和动脉血管相近，有向中央扩展趋势。而SHCC增强后病灶强化以边缘性为主，强化曲线为流出型，肝胆期表现为不均匀高低混杂信号，边缘清晰程度高[16]。

综上，DWI对乙肝肝硬化背景的SHCC强化特征明确，优于T2WI，采用MRI肝脏动态扫描结合DWI诊断病灶，可以提高病灶定性诊断。但由于本次收集样本有限，同时受篇幅限制，难以对每个影像进行全面深入评价，同时本研究为回顾性分析，缺乏前瞻性、随机对照研究资料，这些均有待日后进一步探讨解决。