以多发空洞为首发表现的肺腺癌临床特征

武静，焦鹏飞，王志刚，褚丹，李雅萌，张庆宪

(郑州大学第一附属医院 呼吸内科，河南 郑州 450052)

近年来，肺癌发病率逐年增高，其中肺腺癌为最常见类型。肺腺癌影像学表现多样，大部分表现为结节影及肿块影，磨玻璃影逐渐增多，实变影及空洞影临床亦可见。其中空洞影以单发空洞为主，以多发空洞影为首发表现的肺腺癌临床较少见，初诊易误诊为肺部炎症性疾病，从而延误诊治。现对郑州大学第一附属医院2013年1月至2019年5月收治的以多发空洞为首发表现的肺腺癌患者的临床资料进行分析，总结其临床特征，降低误诊率。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取郑州大学第一附属医院2013年1月至2019年5月收治的32例以多发空洞为首发表现的原发性肺腺癌患者。入组患者符合肺腺癌诊断标准[1]。排除标准：非空洞型肺腺癌及孤立性空洞型肺腺癌患者。

1.2 研究方法回顾性分析以多发空洞为首发表现的肺腺癌患者的临床表现、实验室检查、胸部CT表现、误诊情况、治疗过程及转归。依据治疗结果将患者转归分为好转、未控制或自动出院、死亡。

2 结果

2.1 一般资料32例患者中男15例，女17例，年龄26～83岁，平均(61.0±8.2)岁。

2.2 临床表现及实验室检查咳嗽26例(81.25%)，咳痰17例(53.13%)，胸闷10例(31.25%)，胸痛5例(15.63%)，发热4例(12.50%)，痰中带血4例(12.50%)。病程5 d～8个月，平均26 d。白细胞计数增高8例(25.00%)，中性粒细胞比例增高5例(15.63%)；行1,3-β-D葡聚糖抗原检测(G试验)及半乳糖甘露醇聚糖抗原检测(GM实验)检查14例(43.75%)，G实验均正常，GM实验增高3例(21.43%)；行血T细胞斑点试验(T-spot)检查13例(40.63%)，阳性3例(23.08%)；血C反应蛋白(C-reaction protein，CRP)增高12例(37.50%)，血降钙素原(procalcitonin，PCT)增高3例(9.38%)。

2.3 肿瘤标志物检测19例行血肿瘤标志物检测，血癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)增高12例(63.16%)，5.15～296.80 μg·L-1(正常值0～5 μg·L-1)；肿瘤相关抗原125(cancer antigen 125，CA125)增高8例(42.11%)，44.2～804.1 kU·L-1(正常值0～35 kU·L-1)；CA199增高8例(42.11%)，42.089～1 000 kU·L-1(正常值0～35 kU·L-1)；细胞角蛋白19片段(cytokeration 19 fragment，CYFRA21-1)增高13例(68.42%)，3.73～92.78 μg·L-1(正常值0～3.3 μg·L-1)；神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)增高4例(21.05%)，为轻度增高(正常值0～20 μg·L-1)。其中CEA单独增高5例(26.32%)，伴CA125、CYFRA21-1增高2例(10.53%)，伴CA125、CA199、CYFRA21-1、NSE增高1例(5.27%)，伴CA199增高1例(5.27%)，伴CA199、CYFRA21-1增高1例(5.27%)，伴CA125、CA199、CYFRA21-1增高1例(5.27%)，伴CYFRA21-1增高1例(5.27%)；仅CA199、cyfra21-1同时增高5例(26.32%)。

2.4 影像学表现双肺多发小环形空洞15例(46.88%)，其中厚壁空洞并多发小环形空洞6例(18.75%)，薄壁空洞并多发小环形空洞3例(9.38%)，肺部肿块影并多发小环形空洞2例(6.25%)，双肺弥漫环形空洞影4例(12.50%)；小环形空洞(空洞壁0.1～2.0 mm)，直径多在0.5～1.0 cm，洞壁光滑但厚度不一，空洞通常随机分布，无明显规律(见图1C)。双肺多发空洞11例(34.38%)，其中多发厚壁空洞 6例(18.75%)，多发薄壁空洞3例(9.38%)，厚壁空洞与薄壁空洞并发2例(6.25%)；厚壁空洞其空洞轮廓不清晰，空洞壁通常厚而不规则，空洞内软组织分隔常见，分隔通常较粗大(见图1A)；薄壁空洞通常呈圆形或不规则形，内壁通常不光滑，可见线样分隔，形状多种多样，也可见蜂窝样分隔，空洞通常沿支气管血管束分布(见图1B)。空洞伴周围磨玻璃影或大片实变影6例(18.75%)，空洞壁通常光滑呈圆形，部分可见细小分隔；实变影或磨玻璃影中的囊腔通常多发，位置不固定，实变影或磨玻璃影的中央或周边均可出现(见图1D)。空洞病变通常与结节、肿块、磨玻璃影共存。

A为右上肺厚壁空洞，空洞内可见结节样突起，并可见粗大的分隔；B为双肺多发薄壁囊腔样空洞，空洞壁不光滑；C为双肺弥漫性小空腔影及小结节影，空腔多呈圆形，内壁光滑；D为双肺多发片状磨玻璃样渗出影，其内可见多发囊腔影及空洞影。

2.5 确诊方式27例(84.38%)行CT引导下肺穿刺活检确诊，其中2例(6.25%)初期行支气管活检病理示炎症，后行CT引导下肺穿刺活检病理确诊；3例(9.38%)行支气管镜下超声引导纵隔淋巴结穿刺活检确诊，其中1例(3.13%)初期行CT引导下肺部空洞穿刺病理示真菌，经抗真菌治疗病灶好转不明显，后行支气管镜下超声引导纵隔淋巴结穿刺活检确诊；2例(6.25%)行支气管镜黏膜活检确诊。

2.6 误诊情况26例(81.25%)入院时误诊为肺部良性病变。误诊为真菌9例(28.13%)，其中5例(15.63%)入院初期根据影像学表现经验性抗真菌治疗，2例(6.25%)入院后GM实验阳性结合影像学表现给予抗真菌治疗，1例(3.13%)入院后痰培养发现大量酵母菌孢子及菌丝，遂给予抗真菌治疗，1例(3.13%)血GM实验阳性且CT引导下肺空洞穿刺病理示真菌，遂给予抗曲霉治疗。误诊为结核7例(21.88%)，其中4例(12.50%)根据临床表现及影像学表现给予经验性抗结核治疗，3例(9.38%)血T-Spot阳性结合影像表现给予抗结核治疗。误诊为细菌性肺炎4例(12.50%)，入院时均表现为咳嗽、咳痰、发热，血白细胞增高，血CRP及PCT均增高，结合影像学表现给予抗葡萄球菌肺炎治疗。误诊为肺部韦格纳肉芽肿3例(9.38%)，患者均有鼻窦炎病史，肺部多发空洞，CRP增高，肿瘤标志物及其他炎症指标正常。误诊为肺朗格汉斯细胞巨噬细胞增生症(pulmonary langerhans cell histiocytosis，PLCH)3例(9.38%)，肺部均表现为弥漫性小结节影及小空洞影。

3 讨论

空洞型肺癌通常多见于肺鳞状细胞癌，近年来肺腺癌空洞越来越多见，以单发空洞为主[2]。以多发空洞为首发表现的肺腺癌临床较少见，初诊易误诊为肺部感染性病变或其他空洞性良性病变。本研究32例患者入院时初诊26例误诊为肺部良性病变。

本研究多发空洞型肺腺癌男女比例相差不大，女性稍多。临床症状无明显特异性，以咳嗽为主，发热相对少见。CEA为肺腺癌的重要肿瘤标志物，其值增高通常提示腺癌可能性较大。本研究19例检测患者中，12例CEA增高，与先前报道一致[3]。CA199为消化道肿瘤的重要标志物，是目前临床上对胰腺癌敏感度最高的肿瘤标志物[4]。相关报道提示CA199对早期诊断非小细胞肺癌具有重要意义[5]。本研究5例CEA正常，但CYFRA21-1与CA199增高，与报道一致，尚需大样本临床研究。

本研究多发空洞型肺腺癌其空洞表现多种多样，从薄壁的囊腔样空洞、环形空洞到不规则厚壁空洞以及大片实变影或磨玻璃影中出现的空洞或囊性改变均可见到。多种形式的空洞通常同时存在，其中小环形空洞最常见。本研究中4例弥漫性小环形空洞影通常与小结节影共存，分布无明显规律，囊腔直径变化不大，通常呈圆形，囊壁光滑，同一患者肺部囊腔壁厚度基本一致，无明显变化。本研究多数厚壁空洞壁内可见结节样突起，且空洞内可见粗大分隔，壁结节是由于肿瘤组织的不均匀坏死及新生物质的生长填补所致[6]。薄壁空洞内常可见线样分隔及蜂窝样分隔，考虑为残存的肺泡壁或肺泡间隔。

弥漫小环形空洞影入院时易误诊为PLCH，PLCH病变通常分布于中上肺野，囊腔大小不同，常发生融合，形态极不一致。厚壁空洞入院时易误诊为肺曲霉空洞，曲霉空洞很少形成分隔，有时可见曲霉球，形成“空气新月征”。本研究肺腺癌空洞通常与结节、肿块、磨玻璃影及实变影共存，入院时易误诊为肺结核，但结核空洞壁通常光滑，周边可见卫星灶，常与条索影、散在小结节影及斑片影共存，钙化常见，很少形成肿块。本研究肺腺癌空洞伴周围磨玻璃影或大片实变影，入院时易误诊为金葡菌性肺脓肿，吸入性金葡菌肺脓肿空洞通常下叶多见，在实变区中央，外壁不清，内壁光滑，可见气液平面，肺腺癌空洞很少形成气液平，且空洞在磨玻璃影或实变影中的分布无明显规律。本研究3例多发空洞患者入院时误诊为肺韦格纳肉芽肿，肺韦格纳肉芽肿空洞通常大小不一，洞壁厚薄不均，内壁多不规则，但结节样突起及分隔少见，且空洞的形态和位置常发生变化，呈游走性，肺腺癌空洞位置通常固定不变。

确诊通常依赖于CT引导下肺穿刺活检、支气管镜活检及支气管镜下E-Bus检查。对于肺穿刺病理示炎症病变的患者，若不能排除肿瘤可能，可考虑再次肺穿刺或行支气管镜检查寻找病理证据[7]。本研究1例肺穿刺病理示真菌，后经支气管镜超声引导纵隔淋巴结穿刺活检确诊。对于支气管镜活检病理示炎症病变患者，可行CT引导下肺穿刺进一步诊断。本研究2例初期行支气管活检病理示慢性炎症，后行CT引导下肺穿刺活检病理确诊。

综上所述，以多发空洞为首发表现的肺腺癌临床少见，其临床表现及肺部影像学表现与肺部炎症病变难以区分，易误诊为肺部炎症病变，尽早行CT引导下肺穿刺或支气管镜活检病理可提高诊断率。