基于持续质量改进的疼痛管理对下肢骨折患者锻炼依从性及疼痛程度的影响

何 海 新

(河南科技大学第一附属医院新区医院 洛阳 471000)

下肢骨折包括股骨颈骨折、股骨干骨折、踝部骨折、足部骨折等，其复位要求高，固定时间长，为帮助患者恢复肢体长度、消除畸形、保持良好力线，需给予长期护理，促进患者康复[1～2]。临床护理工作中发现，骨折处肿胀疼痛对患者恢复影响较大，不利于康复锻炼进行，影响预后效果，而常规的疼痛管理方法干预效果并不理想[3～4]。近年来，疼痛管理的持续质量改进在临床工作中得到应用，并在癌痛患者的疼痛干预中取得良好效果，但在下肢骨折疼痛管理中研究报道较少。基于此，本研究旨在探讨基于持续质量改进的疼痛管理在下肢骨折患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年7月～2019年12月在我院接受治疗的90例下肢骨折患者，将其根据随机数字表法分为对照组和观察组各45例。对照组中男24例，女21例；年龄22～59岁，平均(38.85±8.84)岁；骨折类型：骨干骨折26例，关节内骨折19例；致伤原因：高处坠落伤20例，交通伤21例，其他原因4例。观察组男23例，女22例；年龄21～58岁，平均(39.22±8.57)岁；骨折类型：骨干骨折25例，关节内骨折20例；致伤原因：高处坠落伤20例，交通伤22例，其他原因3例。统计学比较两组一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：(1)经X线检查确诊为下肢骨折；(2)骨折时间未超过5d；(3)沟通、认知能力良好；(4)小学以上学历或可独立填写调查问卷；(5)签署知情同意书。排除标准：(1)精神障碍者；(2)神经损伤者；(3)胸腹部创伤者；(4)合并恶性肿瘤者。

1.3 方法

1.3.1对照组

常规疼痛管理：(1)一般性干预：引导患者进行基础检查，指导患者用药、饮食，监测体温、神志、呼吸、尿量等，给予康复指导。(2)非药物性疼痛干预：观察肿胀情况，抬高患肢，使其高于心脏部位，并密切观察皮肤温度、颜色变化，若温度降低、颜色加深，需解除外固定，必要时给予减压，视情况可给予冷敷。(3)药物镇痛：遵医嘱给予止痛药物。

1.3.2观察组

基于持续质量改进的疼痛管理，方法如下：(1)启动准备：组建疼痛管理工作小组，建立持续质量改进机制，给予个性化止痛干预，加强疼痛追踪评估，选择恰当的功能锻炼开始时机。(2)准备工作：选择较为方便使用的疼痛评估工具：视觉模拟评分法(VAS评分)[5]，要求根据疼痛分级情况进行疼痛干预，护理人员给予持续评估，不断优化疼痛管理措施。(3)具体实施：①加强患者疼痛表述教育，引导患者尽可能准确表述疼痛部位、疼痛类型(刺痛、闷痛、钝痛、胀痛、撕裂痛等)、疼痛程度、疼痛持续时间、疼痛频率；②术前给予非甾体类抗炎药物，术中配合麻醉师进行麻醉；③根据VAS评分实施分级疼痛干预：VAS评分≤3分，疼痛持续时间>30min者，每日遵医嘱给予非甾体类抗炎药物，并配合心理疏导及音乐疗法；VAS评分4～7分者，在口服非甾体类抗炎药物的基础上，肌注弱阿片类药物；VAS评分>7分者，给予口服非甾体类抗炎药物与肌注强阿片类药物干预。(4)护理人员需在患者肌注药物30min或口服药物1h后给予追踪评估，并每日定时给予疼痛评估，及时将评估结果与医生沟通，调整疼痛干预措施。(5)按上述方法给予疼痛管理持续质量改进，直至患者VAS评分≤4分，疼痛频率≤3次/d，平均单次疼痛时间≤20min，镇痛药物使用≤3次/d，而后展开功能锻炼。(6)直腿抬高锻炼：10～20次/组，5s/次，10组/d；关节部位活动度锻炼：膝关节从45°开始，踝关节使用功能锻炼带进行辅助。锻炼中观察患者耐受情况及疼痛情况，及时调整活动量及活动强度，在无明显不适的情况下，酌情增加活动时间及强度。两组均干预至患者出院。

1.4 观察指标

(1)比较两组术后6h、24h、48h及72h时疼痛评分，VAS评分方法：以0分为无痛感，10分为剧烈痛感，指导患者在0～10分之间进行自我评价。(2)比较两组锻炼依从性，在患者出院前，依据我院自制的功能锻炼执行表进行评估，该表Cronbach'sα系数为0.853，重测效度为0.847，评估等级分为优、良、可、差共4级。优：患者主动进行锻炼，并可完成锻炼计划；良：经提醒进行锻炼，基本完成锻炼计划；可：督促下开始锻炼，锻炼计划完成70%以上；差：督促下仍未进行功能锻炼，或锻炼态度较差，锻炼计划完成未超过70%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 疼痛程度

两组术后6h疼痛评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后24h、48h及72h时疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组疼痛程度比较分)

2.2 锻炼依从性

观察组锻炼依从性优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组锻炼依从性对比[n(%)]

3 讨论

下肢骨折通常需给予手术复位，但复位后疼痛感强烈，影响患者治疗积极性，不利于早期功能锻炼的开展，影响患者恢复[6～7]。常规下肢骨折的疼痛护理，多分为非药物性干预及药物干预两种，非药物性干预在痛感较为剧烈时仅能作为辅助止痛手段，而药物干预虽效果显著，但若使用不当，可能产生副作用，不利于骨折恢复[8～9]。因此，需寻找一种更为有效的疼痛干预措施对下肢骨折患者尤为重要。

基于持续质量改进的疼痛管理是指在基础疼痛管理方案上，通过追踪评估等方式，获知阶段性护理进展或效果，并根据评估结果不断改进护理措施的一种管理模式[10]。本研究结果显示，观察组术后24h、48h及72h时疼痛评分低于对照组，锻炼依从性优于对照组，表明基于持续质量改进的疼痛管理可有效缓解下肢骨折患者疼痛程度，提升其功能锻炼依从性。分析其原因为，基于持续质量改进的疼痛管理建立持续质量改进机制，选择VAS评分作为疼痛评估工具，并根据疼痛分级情况进行疼痛干预。通过术前加强患者疼痛表述教育，引导患者尽可能准确表述疼痛情况，便于制定疼痛措施；术前、术中给予止痛药与麻醉药干预，最大程度减轻患者手术疼痛程度；术后通过VAS评分实施分级疼痛干预，尽可能通过最小强度的止痛药物达到有效止痛效果。通过质量追踪改进，及时掌握患者止痛药物服用效果，便于医生及时调整，不断优化疼痛管理措施。通过效果评定，选择适合的功能锻炼时机，降低恢复不当或疼痛等因素对患者锻炼依从性的影响，并通过科学的锻炼方案及追踪观察，掌握患者耐受情况及疼痛情况，及时调整活动量及活动强度，提升患者功能锻炼依从性。

综上所述，基于持续质量改进的疼痛管理可有效缓解下肢骨折患者疼痛程度，提升功能锻炼依从性。