剖宫产术腰硬联合麻醉(CSEA)中使用小剂量等比重罗哌卡因舒芬太尼价值分析

吴 宇 薇

(深圳市坪山区妇幼保健院 深圳 518122)

由于剖宫产手术多为急诊手术，要求麻醉诱导时间短。CSEA具有疗效确切、起效快等优点，成为产科麻醉较为理想选择。罗哌卡因作为布比卡因的消旋体，具有安全性高、麻醉效果佳等优点[1]。罗哌卡因已在蛛网膜下腔阻滞中应用多年，临床学者已对其剂量、比重、容量、联合应用等做了较多研究。但不同比重条件和联合用药对剖宫产腰硬联合麻醉的临床效果，临床研究目前较少，尚不清楚。本研究旨在探究小剂量等比重罗哌卡因联合舒芬太尼在剖宫产术腰硬联合麻醉中的临床价值，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018年10月～2019年3月行剖宫产术的足月妊娠患者102例，随机分为联合组(36例)、等比重组(38例)和重比重组(28例)。其中联合组平均年龄(25.32±1.32)岁，平均孕期(40.62±1.11)周；等比重组平均年龄(26.42±1.42)岁，平均孕期(40.32±1.15)周；重比重组均年龄(26.32±1.39)岁，平均孕期(40.40±1.25)周。患者的临床资料经对比无明显差异(P>0.05)，具有可比性。本研究已获得临床伦理委员会的同意，患者均已签署知情同意书。

1.2 纳入标准和排除标准

(1)纳入标准：①无精神疾病，医从性强，能配合问卷调查；②符合临床剖宫产的临床指征[2]；③ASA(美国麻醉医师学会)分级Ⅰ ～ Ⅱ 级。

(2)排除标准：①患有精神疾病的患者；②椎管内麻醉禁忌症者；③严重肝肾功能不全，凝血功能异常等患者；④对本研究药物过敏者。

1.3 治疗方法

(1)主要试剂：1%盐酸罗哌卡因(江苏恒瑞医药，100mg/10ml，国药准字H20060137)，舒芬太尼(宜昌人福药业，50g/ml，国药准字H20054172)。

(2)联合组：0.8ml罗哌卡因+0.2ml舒芬太尼+0.6CSF(脑脊液)麻醉；等比重组：0.8ml罗哌卡因+0.8mlCSF；重比重组：0.8ml罗哌卡因+0.5ml10%葡萄糖+0.3mlCSF。

(3)具体步骤：3组患者术前均予以常规围手术期准备，进入手术室后予以开放静脉通道、心电监护。输入8～10ml/kg复方氯化钠注射液，产妇左侧卧位，以腰3-4间隙为中心，常规消毒后麻醉穿刺。3S注射药物完毕后，硬膜外置管备用。产妇取左侧卧位15°～ 30°，记录相关数据。按麻醉药物给与的不同比重情况适度调节产妇头部以使麻醉平面达到理想位置，如未达到，硬膜外腔处注入1. 5%～2%利多卡，使麻醉平面维持在胸6或以上。一旦产妇出现低血压(血压下降幅度至基础血压2/3或血压降至90/60mmHg)，立即输注10～15mg麻黄碱，同时加快输注速度。产妇如出现心率下降，给予适量阿托品，面罩吸氧。

1.4 观察指标

(1)观察3组孕产妇感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效和消退时间、有效镇痛时间、最高感觉平面时间和取胎时VAS评分：VAS评分评判产妇疼痛，总分10分，10分为剧痛，0分为无痛。

(2)并发症情况：观察产妇恶心呕吐、低血压、呼吸抑制、皮肤瘙痒和新生儿窒息情况。总发生率为各并发症发生率之和。

(3)新生儿Apgar评分：观察分娩出后1min和5min新生儿Apgar评分。总分10分，其中0～3分为重度窒息、4～7分为轻度窒息、8～10分为正常。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 3组孕产妇感觉与运动阻滞起效和消退时间

联合组和等比重组感觉和运动阻滞起效时间明显慢于重比重组(P<0.05)，运动阻滞消退时间明显快于重比重组(P<0.05)，联合组有效镇痛时间明显高于其余两组(P<0.05)；联合组和等比重组最高感觉平面时间均短于重比重组(P<0.05)，联合组VAS评分明显低于其余两组(P<0.05)，见表1。

表1 3组孕产妇感觉与运动阻滞起效和消退时间

2.2 3组患者并发症情况

联合组术中低血压1例，等比重组2例，重比重组8例，3组均无其他并发症。联合组总并发症发生率(5.6%)和等比重组(2.8%)明显低于重比重组(23.7%)(P<0.05)。

2.3 3组新生儿Apgar评分

3组新生儿的1min、5minApgar评分无明显差异(P>0.05)，见表2。

表2 3组新生儿Apgar评分(分，

3 讨论

重比重局麻药是目前CSEA的最为常用的麻醉方法，等比重局麻药、局麻药和阿片类药物联合应用的研究报道均较少。据相关研究报道，孕产妇的CSF的密度和蛋白质水平较未孕时降低，其腹内和蛛网膜下腔压力均升高，对麻醉药物敏感度更高[3]。剖宫产术中如何最大程度降低孕产妇的不良反应、同时通过小剂量的麻醉药取得最为满意的麻醉效果成为当前研究重点。

本研究中，联合组有效镇痛时间明显高于其余两组，VAS评分明显低于其余两组，表明等比重联合用药的麻醉效果较其余两组更为显著，镇痛效果佳。罗哌卡因是局部麻醉的常用药，其在脊髓麻醉循环中具有较高的稳定性，但其镇痛效果欠佳，CSEA中单独使用罗哌卡因具有术中牵拉疼痛明显、起效慢等缺点。舒芬太尼是强效阿片镇痛类药物，对u-受体、脊神经和脊髓具有较高的亲和力，且其易向头端扩散，联合应用使可通过协同作用加强镇痛效果，缓解牵拉引起的不适感，延长感觉阻滞时间，提高术后镇痛效应[4]。

本研究发现，联合组和等比重组并发症发生率明显低于重比重组。重比重组由于运动和感觉阻滞起效时间过快，其血流动力学波动较大。等比重组弥散速度较慢，一般不具有上浮和下沉的特性，易在脊髓腔中停留，更容易控制其麻醉平面，故其短时间内不会完全阻滞运动神经和交感神经，有助于肌肉的血液回流。有研究报道[5]，重比重组高渗葡萄糖易增加脱髓鞘病变的风险，其临时配置增加感染风险，故等比重麻醉用药明显优于重比重，且3组新生儿的Apgar评分无明显差异。

小剂量等比重罗哌卡因联合舒芬太尼在剖宫产术腰硬联合麻醉中麻醉效果显著，能明显减轻孕产妇疼痛，且不良反应少。