探讨如何增强关节外科的诊治

【摘要】 目的：探讨如何增强关节外科的诊治。方法：利用关节镜做微创手术行滑膜组织多点取样病理检查;同时行滑膜刨削切除、关节软骨表面尿酸盐结晶体刮除。结果：38例术前诊断急性痛风性关节炎18例（47.37%），漏诊20例（52.63%），30例得到随访，时间1～10年。采用临床评分系统对关节功能进行评估，术后1年平均评分97.6（95～100分）。结论：关节镜微创技术对急性痛风性关节诊断和治疗有极其重要的价值。

【关键词】 关节镜的检查;关节炎;痛风性

【中图分类号】R14.3 【文献标志码】A 【文章编号】1005-0019（2020）12-248-02

近20年来，我国人工关节外科与其他骨科分支学科一样，取得了长足的发展。随着人类社会的发展和人口的老龄化，骨关节病已成为危害人类健康的严重疾病，其危害日益受到世界各国的广泛关注。

1 材料与方法

1.1 病例资料

本组38例（41个关节），男35例，女3例，年龄28～71岁。共有34个膝关节（37个关节）和4个踝关节。病程2～19天。术前滑液检查38例（41个关节）。只有7例（8.4%的尿酸盐晶体在普通光学显微镜下观察。31例（33个关节）关节液呈黄色、浑浊。

1.2 手术方法

硬膜外或硬膜外联合麻醉成功后，患者仰卧位。在大腿上使用止血带（压力79.8kpa）。常规膝关节前、中、外侧入路，30°关节镜下，后膝关节囊内植入尿酸盐晶体，后中、外侧入路。完全性滑膜切除术后，如果滑膜有明显的尿酸结晶粘连，后关节囊也应完全切除。滑膜表面在滑膜切除前有黄色小结节，多点滑膜作病理检查。用抹刀刮去半月板上的关节软骨和尿酸盐晶体，用磨头将腐蚀的软骨表面磨平。化脓性感染患者术后放置0.4cm硅胶管行关节冲洗。

1.3 术后处理

术后第一天，膝关节疼痛患者口服止痛药直至疼痛减轻或缓解，滑膜黄体或滑膜上仅附着尿酸盐晶体的患者口服别嘌呤醇或丙酸黄嘌呤。关节感染时，用0.9%生理盐水或林格液冲洗1周，直至关节肿胀疼痛消失。

2 结果

2.1 关节镜下所见

35例（37个关节）关节液呈淡黄色浑浊，滑膜充血水肿，明显增生，主要分布于股骨内外髁上。它们是术前注射到关节内的泼尼松龙沉积物。滑膜上有淡黄色脓肿4例。其中9例（9个关节）不仅滑膜上有尿酸晶体附着，关节软骨和半月板也有尿酸晶体附着。

2.2 关节镜诊断

为急性滑膜炎9例（9个关节）。诊断痛风性关节炎29例（32个关节），合并化脓性感染18例（20个关节）。

2.3 病理检查

关节镜下检查尿酸盐结晶38例（41个关节），滑膜关节有急性炎症。

2.4 临床结果

临床结果本组无手术并发症，术后恢复良好。第二天疼痛、肿胀明显减轻了。大多数患者在3-4周后恢复正常。术前血尿酸<480μmol/L下降50%以上者22例。13例尿酸升高患者2周后降至<480μmol/L。

2.5 随访

30例（33个关节），随访1～10年，平均5年6个月。6例患者因饮食原因在1年内复发，其余患者在饮食控制后长期不服药。5年后，8例确诊为骨关节炎，均>49岁。其中一位在关节镜手术治疗骨关节炎8年后接受了膝关节置换手术。采用Lysholm临床评分系统评定关节功能，术后1年平均评分97.6分（95～100分）。

3 讨论

3.1 血尿酸与通风性关节炎的关系

对于典型的痛风性关节炎，我们诊断起来并不困难。例如，单关节或大关节的第一次急性发作伴随着其他细菌感染。此时的血尿酸往往不高，容易引起误诊[1]。根据病史、关节液及血尿酸诊断痛风性关节炎16例（42.1%）。只有10%的高尿酸血症患者出现痛风的临床症状。因此，有高尿酸血症并不等同于痛风。本组只有13例（34.2%）尿酸升高。

3.2 关节镜对痛风性关节炎的诊断价值

痛风性关节炎急性期的关节镜下关节炎并不特异，应将强的松龙沉淀物与尿酸盐晶体区分开，以免漏诊滑膜疾病[2]。应特别注意滑膜下的黄色小结节，可能是滑膜包裹的尿酸盐晶体。取滑膜组织用乙醇固定，防止晶体溶解，提高陽性检出率。本组9例（10个关节），镜下见滑膜黄色结节，病理见尿酸盐结晶。经关节镜及多关节滑膜病理检查，38例发现尿酸盐结晶[3]。关节镜下微创技术易于患者接受，可用于关节腔多点滑膜夹持。为痛风性关节炎的诊断和鉴别诊断提供了又一可靠、准确的方法。

3.3 骶髂关节镜治疗痛风性关节炎的优越性

血尿酸浓度过高会形成过饱和状态，以尿酸盐的形式沉积在关节软骨、滑膜等组织上。不同程度滑膜炎29例（32个关节），滑膜上有尿酸结晶9例（9个关节），尿酸盐晶体也沉积在关节软骨和半月板上，并侵蚀到关节软骨中。这组病例可以说明，尿酸盐结晶不仅可以引起非特异性炎症反应，而且如果在发病过程中治疗不当，很容易发生细菌感染。关节镜下滑膜刨削术可以迅速缓解患者的疼痛和肿胀，这可能是由于冲洗大量的生理盐水，清除炎症物质或脓肿、尿酸盐结晶和滑膜坏死组织所致。同时，清除炎性物质和尿酸盐结晶也可以减少痛风的复发。关节镜下切除滑膜，将沉积在软骨表面和半月板上的尿酸盐晶体彻底刮除，使腐蚀的软骨表面光滑，可减缓关节软骨损伤。

参考文献

[1]宋长志，徐小卒，吴亚，等. 关节镜下清创及灌洗引流治疗急性化脓性膝关节炎[J]. 中华关节外科杂志（电子版），2019，13（2）：237-241.

[2]张先龙，沈灏，王俏杰. 髋关节假体感染的临床和基础研究进展[J/CD]. 中华关节外科杂志： 电子版，2018，8：1 -3.

[3]刘岩，陶崑，蒲增惠，等.念珠菌关节炎的诊断与治疗[J]. 中华骨科杂志，2018，38（23）：1435-1443.

作者简介：李刚（1982-），男，瑶族，广西南宁市马山县人，骨外科主治医师，主要研究方向：儿童、成人创伤及骨关节外科疾病诊断、手术治疗等。