自身免疫性脑炎合并恶性综合征一例报道

曹杜娟

【摘要】报道一例误诊为精神疾病的自身免疫性脑炎患者在突然停用抗精神病药后出现了高热、横纹肌溶解、意识障碍、DIC等症状，考虑恶性综合征，给予镇静、纠正凝血功能障碍、免疫调节等治疗后病情好转。

【关键词】 自身免疫性脑炎;恶性综合征;DIC

【中图分类号】R249 【文献标志码】B 【文章编号】1005-0019（2020）12-245-01

自身免疫性脑炎是近年来发现的一种特殊类型脑炎，被认为是一种免疫机制介导的脑炎，近年来陆续发现了多种抗神经元细胞表面或突触蛋白的相关抗体，检测脑脊液或血清相关抗体阳性是确诊自身免疫性脑炎的主要依据[1]。但因基层医院检查手段受限或对此类疾病认识不足、经验欠缺，很可能导致漏诊、误诊延误治疗，出现严重并发症。

1 临床资料

患者，女，48岁，主因“精神行为异常26天，发热伴意识障碍2天”入院。患者于2018年3月10日与单位同事吵架后心情不畅，3月11日出现烦躁，情緒异常，精神行为异常，表现为给不熟悉的人打电话，说话不着边际，乱喊乱叫，在公园里捶胸顿足，有时唉声叹气，撕毁家里的床单等，且上述症状进行性加重，3月13日就诊于当地诊所，考虑“感冒”，予感冒药（具体不详）治疗，患者当时无发热、咳嗽、流涕、头痛等症状，3月17日下午就诊于当地精神病医院，予以镇静对症治疗，但效果不明显，3月19日患者出现明显言行紊乱，不认识家人，乱跑等，以“癔症”收住当地精神病院。入院后给予氟哌啶醇、奥氮平、丙戊酸钠、坦度螺酮、艾司西酞普兰、氯普噻吨、右佐匹克隆、劳拉西泮、喹硫平等抗精神病药治疗，效果欠佳。4月3日下午患者出现发热，合并意识障碍，体温38摄氏度，于当晚7点停用全部抗精神病类药物，4月4日转院至省二院神经内科，行腰穿检查结果颅压220mmH2O，脑脊液白细胞34*106，考虑颅内感染，于4月5日转入我院神经内科。入院查体：T40.5℃，P120次/分，R25次/分，BP120/76mmHg，神志谵妄，烦躁，不言语，呼吸急促，查体不合作，四肢可见活动，肌张力偏高，双侧巴氏征（-），颈强直，克氏征（-），余查体均不合作。入院当天因呼吸浅快、低氧血症，给予气管插管呼吸机辅助呼吸。胸部CT结果双肺背侧轻度炎性改变。头颅MRI未见明显异常。入院时查肌酸激酶23570IU/L，凝血酶原时间16S，INR1.46，活动度58%，凝血酶时间18.8S，纤维蛋白原1.41g/L，D-二聚体29701ng/L，血浆鱼精蛋白副凝试验阳性（+），血浆纤维蛋白（原）降解产物165.97ug/mL，血肌红蛋白大于4140ng/ml，尿肌红蛋白大于4140ng/ml，且患者四肢有肿胀现象，行双上肢彩超检查结果可见双上肢皮下软组织肿胀、增厚，双侧肱二头肌肿胀、回声异常，考虑横纹肌溶解合并DIC，给予静点新鲜冰冻血浆、补液、抗感染、镇静等对症支持治疗，患者激酶及D-二聚体逐步下降，凝血功能逐渐好转。同时完善相关检查结果发现脑脊液NMDA-R-Ab阳性（+）1：32合并盆腔畸胎瘤，确诊为副肿瘤性自身免疫性脑炎，给予人免疫球蛋白静点、甲泼尼龙1g静点等免疫调节治疗，病情稳定后给予手术切除畸胎瘤，出院时患者意识清楚，自主呼吸，高级智能活动基本正常，四肢活动自如，查体无阳性体征，实验室各项检查指标无明显异常，出院2月后随访无明显异常症状及体征。患者入院后主要病情及治疗如下表：

2 讨论

此患者以精神行为异常起病，起病时无发热、流涕、头痛等感染症状，故未考虑颅内感染而直接以“癔症”收入当地精神病院，住院2周期间曾给予各种抗精神类药物治疗，效果均欠佳，后患者出现高热、意识障碍等症状，行腰穿检查脑脊液白细胞升高，确诊为颅内感染，又进一步行相关抗体检测确诊为抗NMDAR脑炎，但此患者确诊时为发病后20天，期间只给予了抗精神病等对症治疗，未行免疫调节治疗，延误了病情。

自身免疫性脑炎不同于普通脑炎，可能不会出现发热、头痛等典型感染症状，故导致与精神性疾病难以鉴别而误诊。患者中81%以精神症状为首发;急性或亚急性起病的青壮年患者常易误诊为“功能性精神疾病”[2]。此病例提醒我们在以后的临床工作中对于以精神症状起病的患者应高度警惕自身免疫性脑炎可能，尽早行腰穿及自身免疫性抗体检查，做到早诊断、早治疗，避免延误病情。

恶性综合征是由法国精神病学者Delay于1960年提出的[3]，多因突然停用或更换抗精神病药物而诱发，被认为是使用抗精神病药物后的严重并发症，其在临床上的发病率仅为0.01-0.02%，但其死亡率却高达10%。其发病机制尚不明确，目前认为抗精神病药物的多巴胺阻断作用可能起到了重要的扳机作用。恶性综合征主要的临床表现为肌肉强直、高热、自主神经功能紊乱及意识障碍，严重的患者常继发各种躯体疾病，包括肺部感染、急性肾功能衰竭、呼吸心跳骤停、脓毒血症及弥漫性血管内凝血等，甚至死亡。临床上影响较大的LEVENSON的诊断标准包括3个主要症状—发热、僵直、血清肌酸磷酸激酶升高，6个次要症状—心动过速、血压异常、呼吸困难、意识改变、多汗、白细胞增高。3个主要症状同时存在或2个主要症状与4个次要症状同时存在，加上用药史和必要的排除诊断后，提示有NMS的可能。此患者确诊脑炎前曾使用多种抗精神病药，确诊脑炎后突然停用此类药物，而后出现了高热、肌酸激酶明显升高、高肌红蛋白血症及肌红蛋白尿、凝血功能异常等，符合恶性综合征诊断，且合并横纹肌溶解并继发DIC。虽然立即给予补液、输血、抗感染等对症治疗后患者凝血功能逐渐好转，肌酸激酶逐渐下降，病情得以控制，但恶性综合征合并DIC出现后明显延长了患者的病程，且大大增加了患者死亡的风险，如果能早期意识到突然停用抗精神病药可能导致的风险，逐步停用抗精神病药，此患者很可能不会出现恶性综合征及DIC等严重的并发症。

综上所述，自身免疫性脑炎患者常以精神症状起病，易误诊为精神类疾病，导致治疗延误、病程延长、并发症增多，临床上早期识别并及时行相关检查很重要。神经内科医师在临床中也经常用到抗精神病药类药物，应警惕突然停药或换药出现恶性综合征的可能，早期预防、识别及治疗，避免出现严重并发症，降低临床风险，改善预后。

参考文献

[1]Graus F，Titulaer MJ，Balu R，et al.A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis[J].Lancet Neurol，2016，15 （4）：391-404.

[2]陈莉，徐兴红，魏晓云.1例免疫性脑炎与精神障碍鉴别[J].四川精神精神卫生，2016，29 （4）：376-377.

[3]Delay J，Pichot P，Lemperiere T，et al.A non-phenothiazine and non-reserpine major neuroleptic，haioperidol in the treatment of psychoses[J].Ann Med Psychol （Paris） ，1960，118 （1）：145-152.