重症患者血糖管理的研究进展

2020-10-15孙蕾胡少飞

健康大视野 2020年12期

关键词：重症

孙蕾　胡少飞

【摘要】 ICU患者病情多危急复杂，变化迅速，体内多存在感染、大手术等异常状态，多伴发胰岛素抵抗、胰岛素水平迅速下降等情况，且多依靠肠外营养。此类患者很容易出现应激性高血糖，而且其病情严重程度与血糖水平关系密切，对患者预后能够产生较高影响，因此需对重症患者血糖加强管理，以循证医学为基础，规范医护人员的技术操作，并提升医护人员专业素养，在符合个体化需求的前提下，与患者、家属沟通，强化患者依从性及配合度，促使血糖管理更加安全、合理、有效。本文从建立血糖管理小组，提高专业素养、与患者沟通交流等方面入手，阐述重症患者血糖控制管理的研究进展。

【关键词】重症;血糖管理;应激性高血糖

【中图分类号】R572 【文献标志码】A 【文章编号】1005-0019（2020）12-055-02

ICU重症患者病情多具有凶险危重、进展迅速、复杂多变等特点，体内多存在感染、多发创伤或休克等严重临床表现，或刚经大手术治疗，体内因严重的应激反应而导致出现应激性高血糖，这与患者是否患有糖尿病关系不大，而且此类患者多经肠外营养行营养支持，体内胰岛素缺乏，或伴发胰岛素抵抗。重症患者病情越严重，其高血糖越严重，若血糖持续维持高水平，则很容易增加病情恶化风险[1]，因此需对重症患者血糖加强管理，避免因血糖管理不当而导致病情恶化。本文通过阐述建立血糖管理小组，提高专业素养、与患者沟通交流等内容，为如何加强重症患者血糖的控制提供依据。

1 建立血糖管理小组

成立重症患者血糖控制小组，由ICU科主任及科室内副高以上医护人员担任小组专家团，在科室内除科主任以外，副高以上级别医护人员群体内，经不记名投票各推举出2例医护人员，担任小组组员，一方面负责重症患者的血糖控制工作，另一方面负责科室间及科室内部的协调工作。根据医护人员个人学历、专业知识等情况，将小组分为3支小队，每支小队应保证医护人员学历、专业素养、临床工作年限等方面的相对平衡。3支医护小队根据工作安排，在院内轮流值班，实现信息及人员的无缝隙交接，而且确保每支小队成员相对固定，进而培养医护默契。建立每个月定期或不定期召开会议制度，在会议中针对目前院内在重症患者血糖管理及控制方面的現状、存在的问题，及未来的改进方向，在深入讨论后，对现有制度及治疗护理方案进行相应调整，比如ICU患者血糖管理、感染风险[2]等方面的评估，且在评估后将风险等级详细记录在病历中，将相应风险等级区分成不同颜色的腕带，并在腕带上标明感染、褥疮、下肢深静脉血拴、疾病及血糖风险等诸多风险等级。

其中，护理人力资源安排如下：在了解护理人员年龄、临床工作年限、自身学历等相关资料后，以个人临床胜任力为衡量标准，对ICU护理资源进行分级管理，主要可将护理人员分为4级;（1）N1，工作时间<3年，即低年资护理人员，主要工作职责为病区清洁及辅助患者自理活动;（2）N2，临床工作时间≥3年且<8年，其学历均满足至少专科以上的条件，同时负责患者病情及生命体征持续监测工作，且向患者及家属普及医学知识、ICU转出后的康复训练指导工作;（3）N3，该级别护理人员需满足本科学历以上条件，且临床工作时间不低于8年且不足10年的，参加ICU工作时间不低于3年且不足5年，主要工作负责病情更重患者的病情及生命体征监测工作，且向医学健康知识的普及工作、康复训练的指导工作，护理评估工作，且负责ICU病情较轻的患者专业护理工作;（4）N4，由副高以上级别护理人员担任，主要工作负责ICU特别急危重症患者常规及专科护理工作、护理评估，ICU科室内的护理教学、实习生进修指导及科室内科研指导工作，且参与科室间、与他院的专科会诊[3]。根据上述分级标准，将ICU护理工作进行合理划分，落实岗位责任制，设定合理奖惩制度，但在划分时需考虑ICU患者人流量波动情况，以达到保证ICU患者人流量高峰时期，护理人力资源充足的目的。

此外，对于科室内实习的医护人员，由于其并不具备独立操作资格，需向实习医护人员及科室内正式医护人员重点强调，严禁实习医护人员单独面对患者。详细规定院内高危药品、急救的设备及救护设备等方面管理制度及以应急事件处理流程，并通过演习，促使医护人员了解并熟悉相应流程，比如如何判断患者出现低血糖、如何处理医源性感染及低血糖情况，胰岛素使用及剂量调节方法等。将二维码、条形码等现代化信息管理手段引入院内，便于一旦出现任何纰漏，能够在第一时间对症处理的基础上，追根溯源，对相应人员进行奖惩，将危险降至最低程度。

2 提高医护人员专业素养

医护人员专业素养主要是指其在专业理论知识、技术操作水平、临床经验及应急处理能力。血糖管理小组通过头脑风暴、每周例会等形式，确定院内医护人员关于重症患者血糖管理的培训方案，并由组员自行协调，安排课程培训时间及上课地点，并通知相关临床科室，鼓励医护人员积极参与培训课程，定期考核;培训内容主要包括：品管圈、ECRS法以及PDCA等先进管理理论，院内风险管理办法[4]，ICU工作流程、ICU内病房及工作区域划分现状，以及如何合理优化区域化，医护患三方间人际沟通技巧，血糖监测[5]，医学心理学等;培训后定期考试，若考试未合格，则需继续学习，直至考核合格。同时在培训中，开展分级培训课程，以护理人员N1为例，训重点在于如何提升护理核心能力，提升其职业认同感，并培养其职业道德，促使其树立正确服务价值观，尤其是当面对突然恶化的病情，如何应对。不仅如此，在培训中，由血糖管理小组成员负责重症患者规范技术操作的示范工作，邀请专业人员将规范操作拍摄成视频，放置与网盘及院内办公平台，便于医护人员随时下载，并利用碎片时间观看。邀请第三方软件公司制定院内重症患者血糖管理APP，将相应的专业知识制作成不同版块，实现院内信息实时共享，方便不同科室内医护人员的查阅与交流;邀请院内医护人员每年在国家级期刊上发表文章，使得本科学历以上成员具备能够独立完成科研课题的能力。

3 与患者沟通交流

糖尿病是指血糖持续高水平的慢性内分泌系统疾病，病程一般较长，需饮食、运动控制，并使用药物治疗[6]。重症患者中病情多突发，使得很多患者一方面难以接受病情，另一方面需要紧急治疗以抢救，需医护人员语气坚定、专业知识过硬，在与患者、家属沟通过程中，态度耐心，举止亲切，但“不容置疑”，以增强患者、家属对医护人员的信任感;医护人员还应注意对患者心理精神状态方面的了解，及时进行安抚，以达到促使提升患者治疗及护理依从度及配合度的目的。在与患者、家属沟通过程中，需注意语言及非语言交流，并融入乐观心理学，并尊重其隐私与自尊;在执行诊疗及护理操作过程中，需严格按照护理技术操作，严格执行无菌操作规程，尽量将护理操作集中在一定时间内完成，动作轻柔、准确，避免对患者肢体过度牵拉。待患者病情稳定后，需由血糖管理小组专家团及组员，加强巡视，并做好健康宣讲，比如在与患者、家属充分沟通交流的情况下，做好相关知识的宣讲工作，以此缓解患者的负面情绪。

比如，在患者初入ICU后，树立血糖阶段性目标及总目标，每隔3天评估1次患者血糖知识及自我管理能力，且定期向患者、家属播放视频开展健康管理教育，教育方式为播放视频、发放纸质资料，且重视家属与患者的反馈互动等;对于完成阶段性血糖控制目标者可予以适当口头表扬，部分未完成目标者，需督促他先行完成当前目标;每周周五下午，向患者家属召开大型健康教育课程，通过多媒体、纸质资料、三维投影等形式，再次强调血糖管理、手卫生、咳嗽及深呼吸等知识，在与患者、家属沟通过程中，需注意安抚其焦躁、恐惧及抑郁等负面情绪，鼓励家属全程参与，予以患者来自家庭或伴侣的支持与鼓励，提升其诊疗及护理等操作的配合度。但若医护人员在监测患者生命体征过程中发现患者出现意识障碍，若发现患者血糖>10mmol/L时，或因生命体征不稳定，导致无法清晰判断低血糖，需立即停止营养输注，并持续监测血糖如有必要，需对抽取其动脉血液样本，以及时获知其血糖水平。而且在输注胰岛素后，需立即输注适量的含糖液体;若发现患者血糖波动较大，则需减少含糖液体的输注，不仅如此，还应及时根据患者实际情况予以适当营养[7，8，9，10]。

此外，重癥患者需每隔2h检测血糖1次，但若患者血糖波动较大，则需将血糖检测时间改为每小时检测1次，而且任何时候检测血糖时，发现血糖水平低于4.5mmol/l，均需改为每小时检测血糖1次;如有必要，可予以患者适当镇静及镇痛药物，联合应用[11]。

当患者病情好转，即将转出ICU时，需予以其健康教育及心理安抚。但首选需做好交接流程及病情评估工作，将SBAR沟通模式纳入其中，清晰表明患者的身份信息、基本资料，当前意识情况、手术方案及生命体征，后续治疗及护理建议等[12]。同时将ICU治疗过程中的治疗要点、护理要点以书面形式记录在病历中，便于接受科室查阅，并将其作为档案待患者出院后保存在病案中内。在交接及转运过程中，需保证平稳到达，保证治疗及护理的连续性与稳定性，并提高效率，缩短交接消耗时间，在强调安全转运的同时，实现无缝交接。尤其是高危或高血糖患者后，需在患者转出ICU科室48h内注意随访，将转出ICU后48h内重返率纳入ICU科室工作质量的重要检测指标之一，这与重返ICU患者死亡率较高有关。在交接过程中，需注意仔细核对信息，并注意安抚患者。此外，在ICU治疗过程中，重症患者除需加强对血糖的控制以外，还需警惕高血糖带来的感染高风险，及ICU后综合征的发生，及时予以干预措施，比如加强认知功能训练，或开展早期康复训练等。

参考文献

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