胎儿颈后皮下积液内分隔与染色体异常的相关性

王 清， 王 欣

染色体异常是导致出生缺陷的最常见原因之一，目前尚无有效的治疗方法。因此，产前保健的宗旨之一是能够在妊娠早期及时发现染色体异常的胎儿，从而为父母提供终止妊娠的选择。胎儿颈项透明层(nuchal translucency，NT)增厚是11～13周早孕期就能够发现的为数不多并且是最重要的超声异常[1]。大量研究表明，早孕期胎儿NT增厚与胎儿的染色体异常、各种器官结构异常、遗传综合征以及围产儿死亡等不良妊娠结局风险增加有关[1-2]。胎儿颈淋巴管阻塞可能引起淋巴液过多积聚，表现为NT明显增厚[3-4]。有观点认为，如果阻塞的程度特别严重，颈后皮下积液扩大的同时内部会出现分隔，发展为伴分隔的颈部皮下积液(nuchal septations，NS)[3,5]。研究表明，与单纯NT增厚相比，出现NS的胎儿更容易发生围产期不良结局[3]。本研究通过对超声诊断NT增厚或出现NS的胎儿进行前瞻性研究，以确定除了NT增厚外，出现NS与胎儿染色体异常的相关性。

1 对象与方法

1.1对象 收集2014年1月-2016年12月就诊的因孕11～13周+6超声检查提示NT增厚(≥3 mm)或者出现NS的患者共281例，根据妊娠早期的超声检查结果分为3组：NT厚度为3.0～5.0 mm且未发现NS的胎儿(NT 3.0～5.0 mm组，n=124)；NT厚度>5 mm且未发现NS的胎儿(NT>5.0 mm组，n=96)；发现NS的胎儿(NS组，n=61)。3组的一般资料见表1。

纳入标准：单胎妊娠，孕11周～13周+6超声提示NT≥3 mm，并且知情选择侵入性产前诊断，绒毛或羊水培养成功，有染色体核型分析结果。排除标准：因胎停育，或者孕妇直接终止妊娠未能行侵入性产前诊断，或者因培养失败未能成功完成染色体检查，孕产期资料不完善的病例。本研究由医院伦理委员会批准，受试者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1超声检查 患者均由经验丰富的母胎医学专家使用彩色多普勒超声诊断仪(Voluson 730 ExpertTM型，美国GE Healthcare)进行超声检查。NT的测量采用英国胎儿医学基金会的NT测量质控标准进行操作[1]，获取胎儿头颈部及上半胸正中矢状切面，测量胎儿颈部软组织和皮肤间的半透明组织的厚度；于NT的最宽处测量垂直于NT无回声的距离，测量游标的内缘置于无回声的NT的外缘。重复测量3次，取最大值纳入研究[1]。NS胎儿：胎儿颈项部皮下扩大的低回声区，范围可上至头顶部，下至胸部；于横切面判断有无分隔回声带，当伴1个至多个清晰分隔时，即可诊断。

1.2.2侵入性产前诊断 告知患者NT增厚和NS的出现与胎儿染色体异常风险间的关系，知情下选择侵入性产前诊断，通过染色体核型分析排除染色体异常。

1.3统计学处理 采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。正态分布的连续变量以中位数四分位间距表示，通过Kruskal-Wallis检验和post-hoc分析进行多重比较。计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。采用多因素Logistic回归对可能影响胎儿染色体异常的相关影响因素进行分析。P<0.05为差别具有统计学意义。

2 结 果

2.1一般资料比较 3组孕妇的年龄、BMI、民族、胎儿孕周分布、头臀长、分娩孕周、新生儿体质量差别均无统计学意义；NS组胎儿的平均NT测量值较单纯NT增厚组高(表1)。

2.2染色体核型分析 281例中，检出染色体异常胎儿148例(52.7%，148/281)，其中21-三体90例(60.8%，90/148)，45X0 40例(27.0%，40/148)，18-三体16例(10.8%，16/148)，22-三体2例(1.4%，2/148)。NS组胎儿非整倍体发生率为77%，明显高于NT>5 mm组和NT 3～5 mm组(P<0.01)。NT>5 mm组胎儿非整倍体异常发生率高于NT 3～5 mm组胎儿，但差别无统计学意义(表2)。

表1 3组患者一般资料比较

表2 染色体异常情况比较

2.3Logistic回归分析影响胎儿染色体核型异常发生风险的因素 以是否发生胎儿染色体异常为因变量(赋值：是=1，否=0)，以NT厚度、颈后皮下积液内是否出现分隔(是=1，否=0)、孕妇年龄、种族、头臀长为自变量进行多因素Logistic回归分析，经调整孕妇年龄、妊娠前BMI、种族和头臀长后，NS组较NT 3.0～5.0 mm组(OR=4.97；95% CI：2.76～10.77；P<0.01)和NT>5 mm组(OR=3.82；95% CI：1.87～7.21；P<0.01)胎儿发生染色体非整倍体的风险更显著。此外，高龄产妇(OR=6.11；95% CI：3.43～15.12；P<0.01)也与较高的染色体异常风险相关。NT 3～5 mm组较NT>5 mm组胎儿染色体非整倍体异常的风险无明显差异(表3)。在将NT测量作为一个连续的混杂因素纳入多变量Logistic回归分析后，与未发生NS的患儿比较，发生NS的患儿仍存在更高的染色体异常风险(OR=3.67；95% CI：2.19～9.04；P<0.01)。

2.4相关文献 既往关于早孕期单纯NT增厚胎儿和出现NS胎儿的非整倍体发生率的文献表明，NS出现分隔的胎儿异常核型的发生率为31.8%～65.9%(表4)。

表3 可能影响胎儿染色体异常发生风险的Logistic回归分析

表4 早孕期单纯NT增厚胎儿和出现NS胎儿的非整倍体发生率的文献

3 讨 论

产前筛查的宗旨是早期发现胎儿发育异常，从而进行早期诊断和早期处理。理想的产前筛查方法应该既具有高度的敏感性和特异性，又易于让孕妇接受且安全的方法。1992年，Nicalaides等首次提出孕11～14周胎儿NT增厚可以作为胎儿染色体异常的标记物，建议在妊娠11～14周进行超声检查评价NT[6]。目前，NT增厚和21-三体以及其他染色体缺陷间的高度相关性已被证实。NT厚度每增加1 mm，异常核型发生率增加44%，胎儿先天性结构畸形发生率增加26%[7]。本研究中，NT>5 mm组胎儿非整倍体异常发生率高于NT 3～5 mm组，但差别并无统计学意义。

尽管NT测量应用于临床已近三十年，但目前仍缺乏进一步的研究来评估形态学因素对NT增厚胎儿发生染色体非整倍体风险的影响。NS的出现是由于淋巴引流障碍和淋巴液积聚所致[8]。文献表明，出现NS的胎儿异常核型的发生率为31.8%～65.9%[7,9-21]。本研究中，NS胎儿有77%发生了染色体非整倍体异常，而未出现分隔仅单纯NT增厚的胎儿非整倍体发生率仅为45.9%。研究认为，出现NS的胎儿有更高的染色体非整倍体异常发生率[5,9-10]。笔者通过前瞻性研究发现，出现NS与胎儿染色体异常的发生风险相关。此外，存在NS的胎儿其NT严重增厚比例较大，平均NT测量值较高。因此，NS的出现可能反应了胎儿较高的NT值。在将NT测量作为一个连续的混杂因子纳入多变量Logistic回归分析后，NS的存在仍然是影响染色体异常风险增加的重要因素。Wang等针对NT增厚的胎儿的研究结果显示，伴有分隔的NT增厚胎儿其结构畸形的发生率(45.0%vs25.8%，P=0.02)和不良妊娠结局(92.5%vs50.8%，P<0.01)明显高于未出现分隔的单纯NT增厚胎儿[9]。其他早中孕期风险预测的研究也表明，当胎儿出现NS，胎儿心脏异常和围产期死亡风险分别是单纯NT增厚患者的12倍和6倍[1,3-5]。由此可见，NS的出现是影响胎儿存活的重要形态学因素，可作为妊娠早期筛查的一个有意义的筛查指标。

本研究尚存在一定的局限：首先，由于笔者医院产前诊断中心有相当比例的患者是会诊病例，其中部分病例很可能在当地机构分娩，由于分娩及儿科资料不完善被排除；其次，胎儿染色体异常及妊娠结局受遗传、环境等多种因素影响，笔者试图采用多因素Logistic回归对可能影响胎儿染色体异常的相关影响因素进行分析来解释已测量的混杂因素，但未测量的混杂因素可能仍然存在；另外，尽管胎儿染色体核型分析正常，但仍有存在微缺失、重复或重排的亚微观染色体异常的可能，需要进一步收集染色体微阵列遗传分析数据以确定基因组学异常与NS的关系，以完善研究结果。

综上所述，早孕期NS的出现增加了胎儿不良预后的风险，因此早孕期超声检查除了确定NT是否增厚外，识别NS对于提高染色体异常的检出率有特别意义，但要达成此共识，还需更大样本的研究和出生后的长期随访，才能得出更可靠的结论。