胆道镜联合钬激光碎石治疗在胆管难取性结石中的应用体会

梅卫国 胡斌 王琦

【摘要】目的：探讨胆道镜联合钬激光碎石治疗胆管难取性结石的疗效。方法：回顾性分析2010年11月-2019年10月应用胆道镜联合钬激光碎石治疗胆管难取性结石的临床资料。通过胆道镜通道，配合钬激光，在直视下接触结石，将难取性结石击碎后注水冲出，或用取石网篮套出。结果：本组45例，其中胆总管下端嵌顿性结石22例，肝左叶结石6例，右肝叶结石8例，左右肝管结石9例，均一次性碎石、大多取石成功，术后残留结石2例，残石率为4.44%。残留结石术后8周经T管窦道胆道镜取石成功。结论：采用胆道镜联合钬激光碎石治疗胆管难取性结石，具有碎石确切、降低取石难度、减少手术时间及减少残留结石等优点，是一种安全有效的取石方法。

【中图分类号】R605   【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2020）03-107-01

胆管结石是肝胆外科的常见病，结石的成因复杂，术后胆管残石复发率和再次手术率较高，随着胆道镜技术的应用，应用胆道镜定位后结石多可用取石钳或取石网篮取出，但仍有部分患者因結石嵌顿或结石较大等原因而无法取出。此类难取性结石成为肝胆外科复杂的常见病及难治病。随着钬激光的出现，在应用胆道镜的基础上，配合钬激光碎石，大大增加了取石的成功率。我院2010年11月至2019年10月，采用胆道镜联合钬激光治疗胆管难取性结石45例，取得较好的临床治疗效果。现总结报道如下。

1 临床资料与方法

1. 1 一般资料

本组45例，男18例，女27例。年龄31～68岁，平均47.6岁。其中胆总管下端嵌顿性结石22例，肝左叶结石6例，右肝叶结石8例，左右肝管结石9例，肝内胆管结石均合并有胆总管结石。术前均行腹部B超、CT或磁共振胆胰管造影（MRCP）检查，明确诊断。

1.2设备及器械：我院采用无锡大华激光设备有限公司的医用钬激光治疗机DHL-1-C型：光导纤维直径200μm，波长2.1μm，频率50HZ，脉冲300-600μs，最大平均输出功率45W;电子胆道镜为PENTAX ECN-153型及其电视监视系统，及配套的取石网篮。

1.3手术方法：采用平卧位，气管插管全身麻醉。取右肋缘下斜切口，进腹探查后先切除胆囊，切开胆总管前壁约1-1.5cm，用取石钳直接取石，再置入胆道镜进行探查。

对于肝内结石，胆道镜进入肝内胆管，逐个取出小结石，后逐步进入II，III，IV级肝内胆管，但对于大结石难以取出时，以及胆总管下段嵌顿性结石，常规方法取出困难时，配合钬激光碎石，碎石时先在胆道镜下定位，将激光器光导纤维经胆道镜器械孔置入胆管，光纤头超出胆道镜1cm左右，光纤头对准结石中心接触照射，脉冲能量1.0-1.5 J/P，根据手术中情况调整参数，多次点射，结石即碎裂成细小的结石，再用取石网篮取出或者注水冲出。操作过程中需要持续输送生理盐水，以保持视野的清晰，取石结束后胆总管置T型管引流。

1. 5 结果

45例病人经胆道镜下钬激光碎石结石大多取出， 结石取净率95.56%，碎石过程中无胆管壁出血及胆管穿孔，术后无严重并发症。手术时间82-215min，平均120min。术后2周管胆道造影，若无残留结石，胆总管下段通畅，术后1月拔除T管。本组有2例术后残留结石，残石率为4.44%。，术后8周经T管窦道胆道镜取石成功。

2 讨论

胆管结石是肝胆外科的常见病，发病原因和机制比较复杂，与胆汁瘀滞、细菌感染等因素有关，胆管结石特别是肝内胆管胆管结石，手术后残余结石的发生率较高，胆道镜技术的应用，明显提高了取石的效率及准确性，但对于临床上复杂的难取性胆管结石，胆道镜的作用存在较大的局限性，也难以取净，针对这个难题，国内好多学者进行了多方面尝试，采用离子碎石、超声碎石等新的碎石方法，但效果不尽人意。本研究应用胆道镜联合钬激光碎石，较好的解决了该难题，大幅度提高了结石取净率，减少患者再次手术取石的风险，我们结石取净率达到95.56%，本组术后例残留结石2例，残石率为4.44%。，术后残留结石在术后8周左右经T管窦道胆道镜取石成功。如T管已拔除，术后复发的残留结石可采用内镜下治疗，如内镜逆行胰胆管造影（ERCP）+十二指肠镜乳头切开取石术（EST）。

根据临床症状、体征、实验室化验和B超、CT、MRCP等检查，可明确诊断胆管结石，手术指征也比较明确。胆总管下段嵌顿姓结石，通常伴有胆管炎及梗阻性黄疸，给病人造成严重的损害。嵌顿性结石通常因位置低且不容易松动，造成手术取石困难，应用胆道镜技术，也难以取出结石。对于肝内胆管难取性结石，胆道镜联合钬激光碎石治疗，可明显提高取石率。

钬激光碎石机是利用氪闪烁光源激活嵌在钇铝石榴石晶体上的稀有元素钬，而产生的脉冲式近红外线激光与生物组织相互作用的机理进行手术治疗的医疗设备。其脉冲激光通过氧化硅石英光纤耦合方式传导。以水为递质，可以通过调节输出功率、脉冲量和脉冲率，钬激光产生的能量可以使光纤和结石之间的水汽化，产生微小的气泡将能量传到结石，可以粉碎结石。钬激光具有对人体组织热损伤小，碎石完全等优点，常用于结石碎石的治疗。

应用钬激光碎石时，还应注意以下几点[1]：①胆道镜探查时，要注意观察结石的性状、硬度来确定钬激光的输出功率，并根据情况进行调整，功率先选用1.0-1.5J /10Hz，如1.0-1.5J碎石效率差，可加大功率达2.0J，有利于粉碎结石。②操作时不要将钬激光头接触胆管壁，并注意向胆管内持续的冲水，来避免胆管的损伤。③要避免对胆道镜的损伤，激光光纤头端必须超出胆道镜1. 5cm。④胆道镜不能太靠近结石，当石英光纤红色小圆点对准并接触结石中央时，启动激光，连续数次，直到结石碎裂，当光纤偏离结石时应停止激光。

钬激光碎石治疗时，一般无严重并发症，但极少数病人可并发胆道出血。胆道出血的原因包括：①胆管炎症重②患者肝功能差，出凝血机制异常;③碎石电极末端未能紧贴结石或钬激光碎石输出功率不当。如出血量不多，可用稀释去甲肾上腺素盐水灌注止血[2]。我们应用45例未发现有胆道出血并发症。

采用胆道镜联合钬激光碎石治疗胆管难取性结石，具有碎石确切、降低取石难度、减少手术时间及减少残留结石等优点，是一种安全有效的取石方法。

参考文献：

[1]梅卫国，胡斌，张水发 胆道镜联合钬激光治疗胆总管下段嵌顿结石13例报告[J] 肝胆外科杂志2011. 19（4）：296

[2]蔡吉亮，钬激光联合胆道镜治疗难取性肝胆管结石[J]..肝胆外科杂志2010.18（2）：114-116

作者简介：梅卫国，安徽黄山，96601部队医院外一科，副主任医师，主要从事肝胆外科