除了诊断，还需评估才能制定和修改治疗方案

蔡映云

摘 要 临床医师在对疾病作出诊断之后不能马上制定治疗方案，必须先做三个评估，即病情评估、患者评估和治疗评估。通过评估可以获得与治疗方案相关的仅靠诊断仍未能显示的重要内容，并可对这些信息进行进一步分析和判断。病情评估包括疾病的基本特点、疾病的危险因素、疾病的变化趋势和疾病-与疾病之间关系的评估。患者评估包括患者的人体生物学特征、病理学特征以及心理社会学特征评估。治疗评估包括治疗效果、不良反应、可耐受性和可执行性的预估，治疗的矛盾、风险和其他困难评估，治疗反应评估和患者依从性评估。除了全面评估以外，评估要动态的持续的进行，治疗不止，评估不停。

关键词 治疗方案，病情评估，患者评估，治疗评估

中图分类号：R44 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2020）18-0003-04

In addition to diagnosis， assessments are needed before developing and modifying treatment regimens

CAI Yinyun

（Geriatrics Department of Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Whenever a clinician has made a diagnosis of a disease， he or she can not immediately formulate a treatment regimen， and three assessments （the characters of disease ， the patient and the treatment） must be made. The assessments provide the important information about treatment regimens that can not be revealed by diagnosis alone and the information can be further analyzed and judged. The disease assessment includes the basic characteristics of the disease， the risk factors of the disease， the trend of the disease change and the evaluation of the disease-disease relationship. The patient assessment includes assessment of the patients biological， pathological and psychosocial characteristics. The treatment assessment includes prospecting treatment effectiveness， adverse reactions， tolerability and enforceability， the assessment of treatment conflicts， risks and other difficulties， and the evaluation of treatment response and patient compliance. In addition to a comprehensive assessment， the assessment should be dynamic. Whenever the treatment continues， the evaluation should not be stopped.

KEY WORDS treatment regimen； condition assessment； patient assessment； treatment assessment

临床医师在对疾病作出诊断之后不能马上制定治疗方案，必须先做三个评估，即病情评估、患者評估和治疗评估。例如对于感冒患者的治疗，临床医师不能在作出诊断之后马上进行治疗，所谓“诊断明确了，治疗都差不多的”的言论是大谬矣！本刊上半月刊曾在2001年刊登题为“感冒药物治疗的临床思维”的文章[1]，指出同为感冒药，因药物组成不同，其适应证和禁忌证也不同，疗效和不良反应亦不同。对于同样患感冒的患者，临床医师应根据患者年龄、职业和临床表现等的不同，给予不同的用药，这是一个临床思维问题。当年虽在文中提出了问题，但没有解决问题，尤其没有上升到理性层面解决这个问题。本文旗帜鲜明地提出作出诊断之后必须评估，才能制定和修改治疗方案。这种评估需要全面性（即病情评估、患者评估和治疗评估）和持续性（即治疗全过程的动态评估，治疗不止，评估不停）。

1 病情评估

1.1 疾病的基本特点评估

病情的基本特点评估包括影响疾病治疗的一些要素，如急性病还是慢性病，缓解期还是发作期，轻症还是重症，病源性还是医源性。不可否认，通过疾病的诊断对于疾病的基本特征已经有了一些了解，但临床实践告诉我们，仅靠诊断是不完整的。例如病情是稳定还是活动？如果活动是激进还是缓进？病情有多少可逆性？能否痊愈？有无后遗症？会不会复发和进展？须知并非每种疾病都能治愈，有些只能好转，好转后并非每项指标都能正常，治愈的疾病可能遗留后遗症，有些后遗症是可以预防或减轻的，而疾病好转后可能反复发作或不断进展，这些都会影响疾病的治疗。例如流鼻涕、打喷嚏的感冒患者只要服用含缩血管药和抗组胺药的感冒药就行了，而有头痛、肌肉酸痛的感冒患者必须服用含解热止痛的药物。笔者曾会诊1例慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）、右上肺癌术后广泛肺内转移、呼吸衰竭、昏迷患者，家属被告知患者救不活了，会诊的目的是询问笔者是否认同该结论。笔者对患者的病情进行了评估，没有正面回答该问题，而从疾病的可逆性分析，指出该病例的不可逆因素是吸烟、慢阻肺肺功能损害、右上肺叶全切后、肺癌术后转移灶经过化疗放疗无消退。但即使是不可逆病变还可能存在可逆因素，还可以绝地反击，还可能绝处逢生。该患者的可逆因素是左侧20%气胸、低体重和低蛋白血症显示的营养不良以及发热、咳脓痰、白细胞增高、肺部炎性阴影显示的支气管肺感染，于是集中兵力处理上述可逆因素，患者好转出院，出院2年后曾给笔者电话。

1.2 疾病的危险因素评估

疾病的危险因素如易患因素、誘发因素、加重因素、复发因素等，在诊断里可能会有所反映，但多数需要临床医师有意识地收集和评估。例如肺栓塞患者好转出院后抗凝治疗疗程长短与诱因能否消除有关，诱因无法消除者甚至需要终身抗凝。笔者曾经发现1例肺栓塞患者的发病诱因是打麻将，因长时间不活动又进水不足所致。对于哮喘患者需要评估有无危险因素，还需要评估合并症，这些评估都与治疗方案有关[2]。如笔者遇到的1例难治性夜间哮喘患者，考虑与胃食管反流症有关，但在处理了胃食管反流症后哮喘控制仍不满意，结果发现患者还有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，于是夜间给与经面罩双水平正压通气，随着睡眠呼吸暂停减轻，哮喘夜间发作明显减少。慢阻肺急性加重风险评估与过去1年发生急性加重史和急性加重住院史有关，再结合呼吸困难程度分级或症状评分，把慢阻肺缓解期分为A、B、C、 D 4组，每组各有不同的治疗方案[3]。

1.3 疾病的变化趋势评估

疾病不是静止不动的，是随着时间在不断运动和变化的。必须评估病情是稳定的还是在好转或是在恶化？这种变化与治疗有关（疗效或不良反应）还是与治疗无关（疾病或机体自身的变化）。治疗计划方案要随着病情变化而进行调整。有时这种评估是很困难的，例如1例哮喘发作期患者在治疗中哮鸣音消失了，可能是病情好转，也可能是恶化。尤其需要强调的是病情变化是否反映重要的质的变化，如致病性和抵抗力的变化、病源性和医源性的变化、重症和轻症的变化、可逆和不可逆的变化、主要矛盾和次要矛盾的变化。如1例慢阻肺合并感染的老年患者，肾功能正常，痰菌培养药敏试验显示氨基糖甙类抗生素敏感，便用奈替米星治疗，发热、咳嗽、咳痰好转，但出现尿少浮肿、血清尿素氮和肌酐增高，考虑药源性肾损害。显示主要矛盾发生变化。

1.4 疾病与疾病之间关系的评估

一般患者就诊或住院都是有主诉的，主诉相关的疾病就是主症，临床医师常针对主症开处方或医嘱。但除了主症，患者可能还有其他病症，如果只看到主症而忽视其他病症甚至完全不考虑其他病症，会犯大错误的。例如患者主症是哮喘急性发作，医师根本没有考虑患者有胃十二指肠溃疡病，有出血史，没有配合其他措施，也不与患者及其家属沟通就给与静脉滴注糖皮质激素，是有极大风险的。当然一个完整的诊断需要把所有的病都诊断出来，如合并症、并发症、夹杂症和后遗症等。但仅诊断出一共有多少病还不够，还要评估疾病与疾病之间的关系。

首先是评估原发症与继发症的关系。一般来说，应当先处理原发症，原发症处理好了，继发症迎刃而解。如果原发症没有解决，不但继发症难以解决；即使一时缓解，也会反复再发。但如果继发症很严重，就急则治其标，先处理继发症。如对1例小细胞肺癌引起伴癌综合征发生低血钾症患者，补充钾剂不能放在治疗小细胞肺癌后面。

其次要评估因果关系，也许几个病是同一个因，如过敏性鼻炎与哮喘，或两者有因果关系如高血压和肾损害，对于后者又要评估是高血压肾病还是肾性高血压。有时一个病是另外一个病的危险因素（易患因素、加重因素、复发因素），都是通过评估产生的。

疾病与疾病关系的评估与治疗方案的制定关系甚大。例如1例患者，在95岁高龄时发生双侧股骨颈骨折，合并肺部感染和呼吸衰竭，有意见先控制肺部感染使呼吸衰竭缓解再处理股骨颈骨折，笔者坚决要求抗感染和呼吸支持的同时做双侧股骨头置换术。经过这样处理，术后肺部感染迅速控制，呼吸衰竭纠正，术后5 d出院。

并发症本质上属于继发症的范畴，但并发症并非一定由主症引起，可以由伴发症甚至夹杂症引起。有些并发症在患者入院时并不存在，而是在住院过程中发生；有些并发症入院时就存在，治疗过程中恶化了；还有一些并发症是医源性的，由医疗诊治措施引起的，包括药物不良反应。以上种种都需要通过评估，理清头绪，给与适当处理。

2 患者评估

2.1 患者的人体生物学特征评估

首先是患者生理学评估，如年龄、性别、身高、体重等。如孕妇或哺乳期妇女不宜使用可引起流产、产期延迟、损害胎儿或经乳汁分泌可能损害乳儿的药物。又如低龄儿童不能掌握定量压力气雾器（MDI）使用方法，也不能产生足够的吸气流量吸入干粉剂，建议射流雾化吸入药物或在MDI上连接储雾器再吸药。然后评估体质特点，如过敏体质、药物代谢类型、药物受体、药物不良反应易患性等。

2.2 患者的病理学特征评估

包括患者的一般状况、营养状况、免疫功能、认知功能、操作能力等。如应用双膦酸盐治疗骨质疏松症，要求患者服药后保持坐位或立位至少30 min，那么卧床不起的患者应用此类药物就要求陪护人员帮助保持该体位或换用其他药物。阿尔茨海默病合并哮喘患者无法规范应用MDI，建议射流雾化吸入药物。有1例肺癌化疗患者发生严重口腔溃疡，根本无法进食、进水，也不能口服药物，因此不但要对口腔溃疡局部用药，还要调整医嘱，如增加补液和改变给药途径。

2.3 患者的心理社会特征评估

包括患者的民族国籍、宗教信仰、文化水平、经济收入、家庭环境、生活环境、职业特点、工作环境、社会环境、社会支持、医疗保障、心理情绪、价值取向等。如1例女性哮喘患者，经过规范化用药后，仍发作不止。家庭访视中发现患者生活环境适于螨虫滋生，遂指导患者防螨灭螨，此后患者哮喘发作得到满意控制，哮喘用药也逐步降级。

3 治疗评估

3.1 治疗的效果、不良反应、可耐受性和可执行性的预估

治疗方案确定前，选用某种药物或选用某种治疗方法有时需要预估疗效和不良反应。例如1例直肠癌术后广泛转移患者，拟采用程序性细胞死亡蛋白1抑制剂治疗。为了预估疗效，测定了相关基因，结果显示不支持该疗法，故只能改变治疗方案。例如对于深静脉血栓栓塞性疾病是否要抗凝溶栓治疗，不但要评估栓塞的程度和危害、栓塞进一步进展的可能和复发的概率，还要评估抗凝溶栓治疗引起不良反应如出血的风险。肺癌患者常根据一般情况和症状评分，以此判断患者能否耐受某种治疗措施。