整脊合不同牵引方法治疗神经根型颈椎病的临床研究

谭维选,袁代富,李 义,蒋华松 ，王永涛

(1.遵义医科大学附属医院 针灸科，贵州 遵义 563099； 2.遵义医科大学附属医院 影像科, 贵州 遵义 563099)

神经根型颈椎病(Spondylosis radiculopathy)是由于颈椎的退行性改变，骨刺形成或者椎间盘突出于椎间孔处，脊神经根受到刺激或压迫，出现颈肩部疼痛或上肢感觉障碍，伴有手指麻木、肢冷等，严重者出现上肢发沉无力，临床中发病率最高，约占颈椎病的60%～70%[1]。近年来，笔者采用整脊推拿配合颈部垫枕平卧牵引方法治疗神经根型颈椎病，取得了较为满意的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院门诊患者120例，时间为2015年1月至2019年12月。按照就诊编号顺序随机将患者分成3组，整脊合颈部垫枕平卧牵引组(男12例，女28例)、整脊合坐位角度牵引组(男15例，女25例)和整脊合坐位中立位牵引组(男12例，女28例)。纳入标准：参照2002年颁发的《中药新药治疗颈椎病临床研究指导原则》[2]中神经根型颈椎病的诊断标准制定[3]，并符合以下5项：①出现根性疼痛和麻木症状，与颈脊神经支配的区域相一致；②椎间孔挤压试验阳性；③X片显示颈椎生理曲度改变，伴有骨刺形成；④临床表现与X片上的异常所见在节段上相一致；⑤签署知情同意书，无治疗中途退出评定。排除标准：①颈椎骨实质性病变，如结核和肿瘤等；②黄韧带肥厚；③胸廓出口综合症；④以上肢疼痛为主的疾患，如肩周炎、网球肘、肱二头肌肌腱炎等；⑤不能坚持完成疗程治疗者。

1.2 治疗方法

1.2.1 整脊疗法具体操作 ①患者坐位，医者先用按揉法放松颈项部和背部肌肉，重点在风池、天柱、缺盆、肩井、曲池、手三里等穴进行按揉，时间5 min；②用法放松颈肩部，上背部及上肢部肌肉，时间5 min；③拿揉颈项部，在患侧上肢条索结节处进行弹拨，时间3 min；④双手置于颈部两侧进行拔伸牵引，时间1 min；⑤在垂直牵引力下施以旋转扳法，时间1 min；⑥放松颈项部肌肉，结束疗法[3](本手法由贵州中医药大学第一附属医院向开维教授指导完成)。

1.2.2 整脊合颈部垫枕平卧牵引组 颈部垫枕的制作方法，先制作3个圆柱形的垫枕，分别为(半径×高)6 cm×50 cm、5 cm×50 cm、4 cm×50 cm的大中小3种型号垫枕，用荞麦壳作为填充物。方法：整脊治疗结束后，休息10 min。根据患者颈椎的X片检查分为生理曲度过伸，变直和反弓3种情况，患者呈仰卧位，颈椎生理曲度过伸用小号垫枕，变直用中号垫枕，反弓用大号垫枕。采用韩国生产的HT-102型牵引机卧位牵引，牵引重量为患者体重的10%～15%(6～10 kg)，从6 kg重量开始，以患者的承受力为度，牵引20 min，每天1次，10 d为1疗程，休息2 d进行第二个疗程治疗，两个疗程后结束。

1.2.3 整脊合坐位角度牵引组 角度牵引的方法，颈椎生理曲度过伸者前屈10°～20°，变直者后仰0°～10°，反弓者后仰10°～20°。方法：整脊治疗结束后，休息10 min。患者正坐，用枕颌套固定，根据患者颈椎病变生理曲度来决定角度牵引。采用韩国生产的HT-102型牵引机坐位牵引，牵引重量为患者体重的10%～15%(6～10 kg)，从6 kg重量开始，以患者的承受力为度，牵引20 min，每天1次，10 d为1疗程，休息2 d进行第二个疗程治疗，两个疗程后结束。

1.2.4 整脊合坐位中立位牵引组 方法：整脊治疗结束后，休息10 min。患者正坐，用枕颌套固定，牵引角度为中立位0°。采用韩国生产的HT-102型牵引机坐位牵引，牵引重量为患者体重的10%～15%(6～10 kg)，从6 kg重量开始，以患者的承受力为度，牵引20 min，每天1次，10 d为1疗程，休息2 d进行第二个疗程治疗，两个疗程后结束。

1.3 观察项目及方法

1.3.1 日常生活能力改善情况评分 颈部活动能力：包括颈部前屈，后伸和旋转；容易得2分，困难得1分，非常困难得0分。上肢负重能力：指患侧上肢，容易得2分，困难得1分，非常困难得0分。睡觉和翻身能力：容易得2分，困难得1分，非常困难得0分。上述日常生活能力评分越高，表示疗效越好[4]。

1.3.2 颈椎弧弦距的测量 沿齿状突后上缘开始向下，每一个椎体后缘连成一条弧线，再由齿状突后上缘至第七颈椎椎体后下缘作一直线，弧线最高点至直线的最大距离，正常范围为(12±5)mm，<7 mm为生理曲度变小，大于17 mm为生理曲度变大，颈曲值等于0时为生理曲度变直，颈曲值为负数时为生理曲度反张[5]。

1.3.3 疗效标准 参照《中药新药治疗颈椎病临床研究指导原则》[2]制定，分为治愈、显效、好转和无效。疼痛完全消失，感觉、反射、肌力等恢复正常，能参加劳动和工作为治愈；治疗后临床症状消失，阳性体征减弱，劳累后颈部仍有不适为显效；疼痛缓解，感觉、反射、肌力有所恢复，只能参加一般的劳动和工作为好转；治疗后症状和功能无改善为无效。其中有效包括治愈、显效和好转，总有效率=(总例数-无效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 3组患者的一般资料比较 3组患者的性别、年龄、病程、治疗前临床症状评分等方面运用方差分析检验结果，年龄F=0.022，P=0.978，病程F=0.102，P=0.903，临床症状评分F=0.898，P=0.410，3组患者性别、年龄、病程和治疗前临床症状评分没有显著性差异(P>0.05，见表1)。

表1 3组神经根型颈椎病患者一般资料特征

2.2 3组患者总有效率比较 整脊合颈部垫枕平卧牵引组为100.0%，整脊合坐位角度牵引组为97.5%，整脊合坐位中立位牵引组为92.5%。组间比较，整脊合颈部垫枕平卧牵引组优于另外两组，差异具有统计学意义(P<0.05)；整脊合坐位角度牵引组优于整脊合坐位中立位牵引组，差异具有统计学意义(P<0.05,见表2)。

表2 3组神经根型颈椎病患者治疗结果及疗效比较(n=40)

2.3 3组患者进行日常生活改善、颈椎生理曲度变化情况的比较 3组治疗前评分和弧弦距(评分P值分别为0.383、0.608、0.873，弧弦距P值分别为0.859、0.983、0.935)，差异无统计学意义(P>0.05)。3组治疗前后的评分和弧弦距(P值均为0.000)，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后整脊合颈部垫枕平卧牵引组优于整脊合坐位角度牵引组和整脊合坐位中立位牵引组(评分P值分别为0.021、0.000，弧弦距P值分别为0.040、0.043)，差异有统计学意义(P<0.05)。整脊合坐位角度牵引组优于整脊合坐位中立位牵引组(评分P值为0.000，弧弦距P值为0.001)，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.4 典型病例 沈某，女性，37岁，文职人员。主诉：颈肩部疼痛伴随右上肢麻木1+年。现病史：患者长期伏案工作，1年前出现颈肩部疼痛不适伴随右上肢麻木，自行简单热敷处理后未能缓解。症状反复发作，疼痛时麻木放射至右手拇指。检查：臂丛牵拉试验阳性，压顶试验阳性，颈椎棘突和横突周围肌肉压痛，颈部活动度无受限。日常生活能力评分2 min，弧弦距2 mm。颈椎X片检查，颈椎生理曲度变直，椎间隙变窄。颈椎CT显示颈5/6椎间盘右侧轻度突出。诊断：神经根型颈椎病。治则：疏通经络，理筋整复。具体治法：先放松颈项部和背部肌肉，在风池、天柱、缺盆、肩井、曲池、手三里进行按揉，用法放松颈肩部，上背部及上肢部肌肉，重点在右上肢条索结节处弹拨，最后在垂直牵引力下进行拔伸牵引和旋转扳法。整脊推拿手法结束，选取合适的垫枕支撑颈部进行平卧牵引机牵引，从6kg重量开始，以患者的承受力为度，牵引20 min，每天1次，10 d为1疗程，休息2d进行第二个疗程。两个疗程后症状痊愈，日常生活能力评分6 min，弧弦距7 mm。随访半年，未见复发。

3 讨论

神经根型颈椎病主要是由于颈椎的退变，椎体间关节囊韧带松弛，小关节出现紊乱，骨刺形成或者椎间盘突出于椎间孔处，导致椎间孔变窄，压迫相应节段的神经根。由于颈部长期受寒和劳损，进一步加重炎症和水肿，不断形成筋结和条索状改变，不荣不通则颈痛。有研究表明，神经根型颈椎病多伴有不同程度的骨质增生，以颈4/5、颈5/6、颈6/7为多见，同时有不同程度的生理曲度改变，有变小、变直或反弓[6]。

神经根型颈椎病临床多采用枕颌牵引治疗，牵引时可以制动颈部活动，有效增大椎间隙和椎间孔，有利于减轻神经肌肉水肿，解除神经根粘连，更好的促进炎症吸收。同时，牵引力作用于紧张痉挛的肌肉，达到“松则通，顺则通，动则通”的目的。根据神经根型颈椎病的病理特点，并结合人体生物力学等因素，研究表示采用不同角度牵引更有利于症状恢复[7]。但是，颈椎牵引受到诸多因素的影响，比如牵引重量，牵引角度和牵引时间等，所以在选取牵引方法上仍存在颇多争议。吴超英[8]认为正常颈椎曲度的牵引角度以前屈 5°～15°为佳，变直及反曲时以15°～25°为宜。杨利学等[9]认为牵引角度后伸5°时，神经根及颈后方的肌肉韧带处于松弛状态，后纵韧带紧张，椎前间隙增大，有利于髓核回纳。贾茂林等[10]也认为后伸15°牵引对恢复颈椎的正常生理弧度有效。范宏元等[11]则认为在中立位牵引对颈椎间盘的轴向作用最大，前屈位时受力集中在椎体后缘，后伸位则在后侧小关节。在临床治疗中，患者常常伴有颈部活动受限，对于颈前屈功能异常者，牵引角度宜以患者舒适为度[12]。

本课题采用仰卧位颈部垫枕牵引方法，颈椎生理曲度过伸用小号垫枕，变直用中号垫枕，反弓用大号垫枕，目的是颈椎处于平卧位时，根据颈椎不同的生理曲度进行小角度后伸位牵引，使颈部后伸肌群处于相对松弛状态，既不造成应力集中，又有使髓核前移回纳可能[13]。治疗组结果显示，症状评分和生理曲度的恢复都优于坐位角度牵引和坐位中立位牵引，说明神经根型颈椎病是一个长期积累的过程，一旦出现根性疼痛，颈椎应力不平衡就会加重其症状，除了上肢疼痛和麻木外，疼痛还表现在颈后部。颈椎生理曲度的改变，和长期低头有关，当颈部肌肉韧带和关节囊长时间受到牵拉刺激，多涉及颈后部诸多大小肌肉群和颈椎小关节囊发生痉挛和挛缩，当平卧位进行颈部垫枕牵引时，避免了颈椎承受头部的重力，可以最大程度让颈后部肌肉松弛，从而达到“筋柔骨正”的目的。同时，根据颈椎生理曲度差异来调节垫枕的高度，颈椎生理曲度过伸用小号垫枕，变直用中号垫枕，反弓用大号垫枕，可以更好的使椎间孔增大，从而减轻神经根压迫的症状，进一步改善颈椎生理曲度。在坐位角度牵引组中，颈椎生理曲度过伸者前屈10°～20°，变直者后仰0°～10°，反弓者后仰10°～20°，目的是在不同的颈椎生理曲度下，牵引力学对颈椎单个椎间隙产生作用，更能有效作用于椎间孔局部，增大椎间孔径，从而改善神经根压迫的症状。

整脊推拿疗法大约在公元7世纪形成，一直被广泛运用[14]。整脊推拿放松是基础，整复是关键，通过特定的手法纠正人体脊柱退变的解剖结构，解除小关节紊乱，从而达到恢复人体脊柱生物力学平衡。放松手法可以增加局部皮温，温通经络促进血液循环。整复手法在充分放松颈项部肌肉后，在垂直牵引力下施以小角度旋转扳法，利用粘弹性组织的蠕变特点，使椎间盘和周围韧带的生物力学在短时间内发生变化，可以降低椎间盘负压，减轻神经根的刺激和压迫。颈椎退变往往伴随椎体偏歪，同时韧带松弛长时间牵拉刺激，又会加重肌肉软组织的紧张痉挛和粘连，通过整脊推拿纠正偏歪的椎体，从而达到“骨正筋顺”的目的[15]。

综上所述，整脊推拿配合不同的牵引方法治疗神经根型颈椎病，均收到了较为满意的临床疗效。同时，整脊推拿手法和牵引方法的联合应用，对该病的治疗效果明显优于单独任何一种。本研究根据颈椎生理曲度选择最佳的角度牵引，结果显示在不同的牵引方法中，平卧位牵引优于坐位牵引，不但提高了疗效，同时可以避免坐位牵引时脑部供血不足发生的不良反应。在坐位牵引时，角度牵引优于中立位牵引，为临床治疗提供了辩证理论依据。但本研究样本量较少，观察指标单一，还需循证医学相关研究进一步提供佐证。