盆腔脓肿60例的临床疗效分析

杨丽娟 周琳 张加苗

[摘要] 目的 比较并分析抗生素、开腹手术及腹腔镜手术这三种方法治疗盆腔脓肿的临床疗效。 方法 回顾性分析2016年1月～2019年10月在我科收治的60例盆腔脓肿住院患者的临床资料，根据不同的治疗方法分为抗生素组、开腹手术组、腹腔镜手术组，并比较三组的腹痛恢复正常时间、体温恢复正常时间、实验室指标恢复正常时间、住院时间等指标，并结合文献进行分析，探讨最有效的治疗方法。 结果 抗生素组的临床治愈率为65.0%，开腹手术组及腹腔镜手术组的临床治愈率为100.0%，且开腹手术组及腹腔镜手术组的患者临床症状消失时间、实验室指标恢复正常时间、抗生素使用时间、住院时间均优于抗生素组，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 手术治疗是治疗盆腔脓肿的有效方法，积极手术干预可明显改善预后，尤其是腹腔镜手术，是更为合理、有效且安全的方法。

[关键词] 盆腔脓肿;抗生素;开腹手术;腹腔镜手术

[中图分类号] R711.33          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）24-0056-04

[Abstract] Objective To compare and analyze the clinical efficacy of antibiotics， laparotomy and laparoscopic surgery in the treatment of pelvic abscess. Methods Retrospective analysis was performed on the clinical data of 60 hospitalized patients with pelvic abscess admitted and treated inour department from January 2016 to October 2019. According to different therapeutic methods， patients were divided into the antibiotics group， laparotomy group， and laparoscopic surgery group. The recovery time of abdominal pain， temperature recovery time， laboratory index recovery time， duration of hospitalization， and other indexes were compared among the three groups， and the most effective therapeutic method was discussed by combining literature analysis. Results The clinical cure rate was 65.0% in the antibiotics group and 100.0% in the laparotomy group and the laparoscopic surgery group; moreover， the time of disappearance of clinical symptoms， time of recovery of laboratory indexes， time of use of antibiotics， and duration of hospitalization of patients in the laparotomy group and the laparoscopic surgery group were all better than those in the antibiotics group， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion Surgical treatment is an effective method for treating pelvic abscess， and active surgical intervention can significantly improve the prognosis， especially laparoscopic surgery， which is a more reasonable， effective and safe method.

[Key words] Pelvic abscess; Antibiotics; Laparotomy; Laparoscopic surgery

盆腔脓肿（Pelvic abscess）是妇科临床较为常见的急腹症之一，是盆腔炎性疾病（Pelvic inflammatory disease， PID）最严重的临床表现，近年来，其发病率逐年增加，经美国疾病预防控制中心统计，每年住院治疗盆腔脓肿的女性在10万人以上[1]。临床上常见的盆腔脓肿类型包括输卵管脓肿、卵巢脓肿、输卵管卵巢脓肿、盆腹腔脓肿等，容易导致盆腔粘连、急慢性腹部疼痛、继发性不孕、异位妊娠等并发症，对女性的生殖健康造成危害，严重甚至危及患者生命[2]。盆腔脓肿患者主要臨床表现为下腹痛、高热、附件区包块、异常阴道出血、白细胞升高等，一旦出现脓肿破裂，患者易出现腹膜炎、感染性休克，所以需要积极评估病情、鉴别诊断及果断处理。本研究对我院收治的60例盆腔脓肿患者的临床资料进行回顾性分析，并结合文献探讨盆腔脓肿治疗的新进展，以提高我院对盆腔脓肿的诊治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2019年10月在我院妇产科收治的60例盆腔脓肿住院患者，根据患者病史、妇科B超或盆腔CT检查确诊为盆腔脓肿。纳入标准：（1）临床资料齐全者;（2）无精神疾病者。排除标准：（1）妊娠期或哺乳期女性;（2）非妇科来源性脓肿者。

1.2 方法

根据患者是否需要手术治疗及手术方案的选择分为：A组（抗生素组）、B组（开腹手术组）、C组（腹腔镜手术组）。手术指征：（1）脓肿破裂：患者持续腹痛或腹痛加剧、腹部拒按、有腹膜刺激征表现，有寒战、高热、恶心呕吐或有中毒性休克表现;（2）药物治疗效果欠佳：抗生素治疗48～72 h后，病情未缓解，体温持续不降，血象持续升高，包块持续增大甚至有中毒性休克等表现;（3）脓肿持续存在甚至增大：抗生素治疗后，复查B超提示包块持续存在甚至增大。

1.2.1 治疗方案  A组：单纯使用抗生素联合治疗方案，静脉滴注头孢他啶注射液2 g（海南海灵化学制药有限公司生产，国药准字H20023524，规格：1 g×1瓶）+100 mL生理盐水，每12小时1次;同时静脉滴注奥硝唑氯化钠注射液100 mL（四川科伦药业股份有限公司生产，国药准字H20060634，规格：100 mL：0.5 g奥硝唑+0.9 g氯化钠），每12小时1次，治疗过程中根据药敏结果更换抗生素;B组：剖腹探查术，使用抗生素24～48 h后取下腹正中纵向8～10 cm切口行剖腹探查，根据术中探查情况，选择输卵管切除术、附件切除术、仅脓肿引流术等手术方案，术后继续使用抗生素，方案同上;C组：腹腔镜探查术，使用抗生素24～48 h后取下腹部3～4个穿刺孔行腹腔镜探查，根据术中探查情况，选择适宜的手术方案，术后继续使用抗生素，方案同上。

1.2.2 手术方法  A组：未行手术治疗;B组：患者平卧位，全身麻醉成功后，常规碘伏消毒手术视野，铺单，取下腹部正中縱向8～10 cm的竖形切口，逐层切开皮肤、皮下脂肪筋膜，打开腹膜，洗手后探查盆腔，根据术中探查情况，分离盆腔粘连，清除脓肿，根据病灶严重程度，采取合理的手术方案，使用生理盐水和奥硝唑彻底冲洗盆腹腔，腹部切口右侧留置盆腔引流管3～5 d，逐层关腹。术后使用三代头孢联合奥硝唑，静脉滴注，预防感染;C组：患者平卧位，全身麻醉成功后，常规碘伏消毒手术视野，铺单，调整患者体位为头低脚高倾斜20°，于脐孔下缘做1 cm切口作为第1穿刺孔，穿刺气腹针，造人工气腹，使气腹压力维持12 mmHg，在下腹右侧麦氏点及左侧麦氏点部位分别作一个5 mm及10 mm口径穿刺孔，在脐左侧旁开4 cm处作一个10 mm口径穿刺孔，作为操作通道。根据术中探查情况，分离盆腔粘连，清除脓肿，根据病灶严重程度，采取合理的手术方案，使用生理盐水和奥硝唑彻底冲洗盆腹腔，腹部右侧穿刺孔留置盆腔引流管3～5 d，排气，皮肤穿刺孔缝合。术后使用三代头孢联合奥硝唑，静脉滴注，预防感染。

1.3 疗效评价

比较三组患者的临床治疗效果，有效：经治疗后，患者的临床症状均完全消失，体温、白细胞和中性粒细胞恢复至正常范围，B超检查提示患者包块明显缩小;无效：经治疗后，患者的临床症状未改善，体温、白细胞和（或）中性粒细胞未下降甚至上升，B超检查提示患者包块未缩小甚至增大[3]。有效率=（有效例数/总例数）×100%。

1.4 观察指标

记录三组患者的治疗后腹痛恢复至正常的时间、体温恢复至正常的时间、白细胞恢复至正常的时间、抗生素使用时间及住院时间，统计并对比以上指标，并记录B组及C组的手术时间、术中出血量及术后出院天数，并进行统计分析。

1.5 统计学方法

采用SPSS23.0统计学软件对数据进行分析处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，多组之间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD法;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者入院指标比较

A、B、C三组患者的年龄、手术史、入院前腹痛时间、入院前最高体温、入院前实验室指标（白细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白、CA125、盆腔包块直径）情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。另外，在60例患者中，体温正常19例，白细胞处于正常范围内16例， CRP处于正常范围12例，CA125处于正常范围19例。

2.2 三组患者治疗有效率比较

A组有7例治疗无效后行手术治疗，有效率为65.0%，而B、C两组治疗均有效，有效率100.0%，有效率明显高于A组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 三组患者恢复指标比较

比较A、B、C三组患者的腹痛恢复正常时间、体温恢复正常时间、白细胞恢复正常时间、抗生素使用时间及住院时间的情况，B、C两组恢复明显优于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。与B组相比，C组的白细胞恢复正常时间、抗生素使用时间、术后出院时间较短，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

盆腔脓肿最常见的病因为病原体通过子宫内膜、输卵管、盆腔腹膜逆行性上行感染，最终导致脓肿形成[4]。由于女性盆腔位置低，当出现腹部内的炎性渗出物或腹膜炎时，产生的脓液易在盆腔聚集，所以周围脏器的感染也是导致盆腔脓肿的原因之一，如阑尾炎导致的盆腔脓肿，直肠癌、子宫内膜癌等恶性肿瘤变性坏死合并感染导致的盆腔脓肿[5]。盆腔脓肿是一种以厌氧细菌为主的多菌性感染，所涉及的细菌有大肠杆菌、脆弱拟杆菌、拟杆菌、消化性链球菌、需氧性链球菌和胃球菌等[4]。

盆腔脓肿的临床表现多种多样，患者可能出现高热、全身不适、恶心、呕吐、心动过速、下腹痛、阴道分泌物增多、阴道出血、尿潴留和排便习惯改变等，但最主要的临床表现为下腹痛、高热、附件区包块，但有部分患者起病隐匿，于体检中发现盆腔包块，术中确诊为盆腔脓肿，本研究中亦有18%的患者无任何症状，产生此类现象的原因可能为急性期在隐匿期中发生，病变已局限，形成慢性盆腔脓肿。实验室检查主要体现为白细胞计数及中性粒细胞百分比的升高、B超和（或）CT提示附件区包块。Duff P在一项研究[6]中发现，盆腔脓肿患者中有35%患者体温正常，有23%患者白细胞计数正常，且在输卵管卵巢脓肿患者中，50%患者表现为高热，28%患者表现为恶心，21%患者表现为异常阴道出血。在本研究中亦可发现，在60例患者中，31.7%患者体温正常，26.7%患者白细胞正常。

C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）是在机体受到感染或组织损伤时血清中一种急剧上升的糖蛋白， 因能与肺炎球菌菌体的C多糖起沉淀反应，故称为CRP。目前CRP被认为是一种炎症标志物。Yildirim M等[7]研究指出，CRP在盆腔脓肿的诊断中有统计学意义，可以预测疾病的严重程度，高水平的CRP与疾病严重程度相关，在本研究中，80.0%患者的CRP升高。CA125作为卵巢癌的肿瘤标志物在临床中广泛应用，目前大量的研究证明，在炎症患者的血清中，CA125值升高[4]，在本研究中，CA125升高的患者占68.3%，但仍缺乏一定的特异性，因此不能单纯应用CA125进行鉴别诊断，但有一定的参考价值。另外，降钙素原（Proealcitonin，PCT）是一种已被临床證实可提示脓毒血症存在的实验室指标，有研究分析提示高水平的PCT与脓毒血症患者的死亡率呈正相关，Jeong DK等[8]通过ROC曲线分析，PCT是诊断脓毒血症最有价值的实验室指标，其敏感度为89%，特异性94%。我科对PCT尚未引起重视，在今后的诊疗过程中，结合PCT不仅可以快速提示脓毒血症的存在，而且可以应用PCT来监测抗生素的应用，减少抗生素的使用量及使用时间，避免过度使用抗生素导致耐药的产生[9]。

盆腔脓肿治疗分为保守治疗及手术治疗。保守治疗包括抗生素治疗、中医中药治疗等。现阶段临床上早期经验性选用针对厌氧菌的广谱抗生素，后期根据药敏试验结果选择敏感抗生素，继续抗炎以巩固治疗。本研究主要选用二、三代头孢类联合奥硝唑或甲硝唑治疗为主。但脓肿一旦形成，因脓肿壁的形成，抗生素难以奏效[10]，导致病情未见好转甚至加重，本研究中20例保守治疗患者中，有7例治疗无效而行手术治疗，有1例治疗后复发。阴道后穹窿切口引流及B超引导下脓肿穿刺引流属于微创介入治疗，前者适用于盆腔脓肿位置较低、靠近阴道后穹窿且脓腔较大的患者，可在抗感染的基础上行切开持续引流加脓腔清洗[11];后者在B超引导下，提高了穿刺的准确性，对于位置较高的脓肿亦适用。但介入手术仅引流出脓液，遗留脓壁，脓肿易复发，Silva F等[12]的研究中，彩超引导下脓肿穿刺引流术，临床治愈率为77%。

盆腔脓肿的手术治疗有开腹手术及腹腔镜手术两种。行开腹手术，术者能够清晰观察患者的盆腔脓肿情况并判断病因，从而选择合理的手术方式，同时为术者提供了较为广阔的手术视野，但开腹手术对患者创伤较大，术后盆腔粘连易反复，易继发肠梗阻、异位妊娠、不孕等远近期并发症[3]。随着微创技术的进步，目前腹腔镜手术被认为是目前最好的方法，腹腔镜手术术野清晰，可以直视下确诊及处理盆腔脓肿，并充分的切开引流、清除脓肿组织及冲洗盆腹腔;手术时间短、术中出血少、术后恢复快;腹壁切口小、切口感染少、患者恢复快;术后盆腔粘连等并发症发生率低等[13]。在本研究中，腹腔镜组白细胞恢复正常时间、抗生素使用时间、术后出院时间均优于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05），但手术时间、术中出血量差异无统计学意义（P>0.05），这可能与患者盆腔粘连程度、术者的手术技巧、熟练程度相关。手术原则上以清除脓肿病灶为主要目的，具体采取的手术方案应根据术中探查的病变程度及患者自身对生育的要求来决定。对于年轻未生育者尽量保留卵巢，行脓肿切开引流，必要时行患侧输卵管或患侧附件切除术;对于盆腔脓肿脓壁较厚，输卵管、卵巢与周围组织致密粘连，失去正常解剖，易致病灶潜伏，症状复发，建议患侧输卵管切除或患侧附件切除;对于年龄较大的无生育要求者，可行全子宫及双附件切除术;对于盆腔粘连严重、盆腔脏器充血水肿、手术分离困难者，可仅行脓肿引流术[14-16]。手术前后均需使用抗生素药物抗感染治疗，避免术后感染、复发等并发症。

综上所述，盆腔脓肿好发于育龄期女性，早期临床表现缺乏特异性，部分患者起病急、进展快，一旦破裂，可导致感染性休克、脓毒血症等严重并发症，严重危及患者生命。临床上需结合患者病史、临床症状、实验室检查、妇科专科检查、B超及CT等结果进行综合分析，早期识别、科学使用抗生素及积极手术干预可明显改善预后。腹腔镜手术联合抗生素治疗盆腔脓肿是较为合理、有效且安全的方法，一旦明确诊断为盆腔脓肿，在给予抗生素抗感染的同时，建议积极做好腹腔镜探查的准备。

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（收稿日期：2019-11-28）