浙江省儿科医护人员结核病防治认知度横断面调查

余刚 胡晓光 林立 吕芳芳 李昌崇 张海邻

儿童结核病起病隐匿、临床症状不典型，一直未引起足够的重视。WHO[1]《2019年全球结核病报告》评估，2018年全球范围内约有1000万例结核病新发患者，其中，15岁以下儿童占11%。近年来WHO等国际机构均将控制儿童结核病作为防控重点之一，并出台了一系列指南规范儿童结核病的管理[2]。中国是30个结核病高负担国家之一，儿童结核病疫情不容乐观。2016年我国0～14岁的儿童结核病发病人数为10万例左右，占该年总发病人数的11.17%[3]。尽管近年来我国儿童结核病的防控已经取得了很大成绩，但仍面临着巨大的挑战，主要表现为：儿童结核病流行病学数据缺乏、防治资源不平衡、缺少专门诊治机构、专业医师缺乏、儿科医护人员对结核病防治知识认识不足等[4]。为此，笔者调查浙江省儿科医护人员对儿童结核病诊治现状和防治知识的认知水平，以了解我省儿科医护人员对结核病防治的认知度，为制定儿童结核病防治策略和结核病知识培训计划提供依据。

对象和方法

一、调查对象

于2020年3月31日至4月8日选取浙江省设有儿科的各级综合医院、儿童医院、妇幼保健院、公共卫生中心、社区卫生服务中心等医疗机构中的儿科医生和护士为调查对象，共计1609名，进行网络问卷调查。共回收问卷1609份，排除非儿科医生问卷123份、医技人员调查问卷34份、无效问卷(填写时间超过10 min)253份，最后纳入的有效问卷1199份，有效率为74.52%。

二、调查问卷

1.问卷设计：利用问卷星网站设计匿名在线网络版《儿童结核诊治现状调查问卷》。问卷内容包括各医疗机构儿童结核病诊治现状、对结核病新理论了解情况，以及学生结核病防治情况等3个部分。结核病防治政策知晓度设计了10个结核病防治相关政策和文件，包括：WHO提出结核病终结策略、WHO全球结核病报告、WHO潜伏结核感染预防策略文件、世界结核病防治日，以及《WS 196—2017 结核病分类》《WS 288—2017 肺结核诊断》《“十三五”全国结核病防治规划》《遏制结核病行动计划(2019—2022年)》《学校结核病防控工作规范(2017版)》和《浙江省“十三五”结核病防治规划》，将“知道”和“有了解”作为知晓标准，“不知道”作为不知晓标准。结核病诊疗知识掌握程度设计了5个问题：结核病分类、肺结核分类、结核病的确诊手段、结核感染判断标准和潜伏结核感染及其预防治疗。首先结合文献报道建立调查问答选项，随后组织专家根据条目进行集体讨论、筛选和确定条目，形成预调查问卷。

2.预调查：在温州和宁波选取6家不同医疗机构的50名医生和护士进行预调查，根据预调查的结果调整调查选项，作为正式调查问卷。

三、统计学处理

将收集的有效问卷统计整理、编码，数据进行双录入。采用SPSS 22.0统计软件分析数据，计数资料采用“率(%)”表示，组间差异的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、调查对象构成情况

1199名调查对象包括男324名(27.02%)，女875名(72.98%)；来自浙江省的11个地级市，其中，温州市300名(25.02%)，宁波市158名(13.18%)，丽水市119名(9.92%)，湖州市125名(10.43%)，嘉兴市123名(10.26%)，金华市98名(8.17%)，台州市93名(7.76%)，杭州市84名(7.01%)，衢州市50名(4.17%)，舟山市29名(2.42%)，绍兴市20名(1.67%)；综合医院893名(74.48%)，妇幼保健机构262名(21.85%)，其他医疗机构44名(3.67%)；三级医院698名(58.21%)，二级医院440名(36.70%)，一级医院及其他医疗机构61名(5.09%)；儿科医师815名(67.97%)，护理人员384名(32.03%)。儿科医师中有主任医师112名(13.74%)，副主任医师211名(25.89%)，主治医师292名(35.83%)，住院医师197名(24.17%))，助理医师3名(0.37%)，具体见表1。

二、结核病政策知晓度和诊疗知识掌握程度调查

1.知识培训：1199名调查对象中，接受过结核病知识培训的有524名(43.70%)，学习方式依次为科室学习388名(74.05%)、学术会议270名(51.53%)、院内讲座268名(51.15%)和网络学习267名(50.95%)等。有1148名医护人员(95.75%)认为需要接受结核病知识培训，有51名(4.25%)认为不需要或无所谓。

2.结核病防治政策知晓度：1199名调查对象对“世界结核病防治日”的知晓度最高，为73.31%(879/1199)，对《WS 196—2017 结核病分类》”知晓度最低，为48.79%(585/1199)。对WHO提出结核病终结策略、WHO全球结核病报告、WHO潜伏结核感染预防策略文件，以及《“十三五”全国结核病防治规划》《WS 288—2017 肺结核诊断》《浙江省“十三五”结核病防治规划》《遏制结核病行动计划(2019—2022年)》《学校结核病防控工作规范(2017版)》的知晓度分别为68.39%(820/1199)、61.97%(743/1199)、58.8%(705/1199)、56.46%(677/1199)、53.38%(640/1199)、50.38%(604/1199)、50.29%(603/1199)、49.46%(593/1199)；高级、中级及初级职称调查对象的知晓度比较差异均无统计学意义(表2)。

表1 不同特征调查对象在各级别医疗机构的分布情况[名(构成比，%)]

表2 结核病防治知识知晓度在不同特征调查对象中的分布情况

续表2

3.结核病诊疗知识掌握程度：进一步验证参与调查人员对结核病防治知识的掌握程度，问卷设计的结核病分类、肺结核分类、结核病的确诊手段、结核感染判断标准和潜伏结核感染及其预防治疗等5个问题的正确率分别为17.76%(213/1199)、9.92%(119/1199)、36.78%(441/1199)、43.62%(523/1199)和57.46%(689/1199)。5个问题中错误选项最多的分别为错选“儿童原发性肺结核包括干酪性肺炎和气管、支气管结核”(70.73%，848/1199)、漏选“结核分类中包含结核分枝杆菌潜伏感染者”(65.22%，782/1199)、少选“GeneXpert检测阳性是结核病的确诊手段”(49.37%，592/1199)、漏选“与涂片阳性肺结核患者有密切接触的5岁以下儿童、结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)反应硬结平均直径≥5 mm为结核感染”(38.12%，457/1199)、少选“结核低负担国家更鼓励对年轻或儿童潜伏性结核感染者进行预防治疗”(23.02%，276/1199)。

三、学生结核病防治认知度

1199名调查对象中知道“学生结核病管理要点”的仅有134名(11.18%)，其中临床医师75名(55.97%)，护理人员59名(44.03%)。将回答“是”作为支持标准，对于“新生入学是否需进行结核病筛查、对密切接触的同学是否需进行PPD等筛查、儿科医师是否参与学生结核病防控工作方面”等3个问题均在90%以上，临床医师分别为90.43%(737/815)、95.83%(781/815)和94.11%(767/815)，护理人员分别为92.71%(356/384)、95.83%(368/384)和94.27%(362/384)；临床医师和护理人员支持率的差异均无统计学意义。对“学生结核病密切接触者是否有必要接受预防性抗结核治疗”

表3 对学生结核病防治的认知度在不同特征调查对象中的分布情况

方面，护理人员支持率(85.68%，329/384)高于临床医生(69.69%，568/815)，差异有统计学意义。不同职称医师对学生结核病防治的态度差异均无统计学意义(表3)。

讨 论

儿童是结核病的高危人群，年龄越小越易发展为活动性结核病，也更易发展为粟粒性肺结核和结核性脑膜炎等重症结核病。儿童不是成人的缩影，具有独特的解剖、生理和免疫特点，诊断思维、治疗原则和护理措施均与成人不同，尤其是学龄儿童作为一个特殊的群体，有人群高度集中、相互接触密切等特点，一旦发生肺结核，很容易在校园内传播蔓延[5-6]。因此，要实现WHO提出的2035年“终止结核”目标，应高度重视儿童尤其是学生结核病的防治，也要提高儿科医护人员的参与度。

本次调查发现，尽管儿科医务人员对结核病防治相关政策和文件的知晓度尚可，波动在48.79%～73.31%，但对结核病诊疗知识掌握程度较低。针对的肺结核分类所设计问题的回答正确率仅为9.92%，高达70.73%的儿科医护人员不清楚儿童原发性肺结核的最新分类，49.37%的医护人员不知道GeneXpert检测是结核病的确诊手段，显示儿科医护人员结核病诊疗知识不足，与多数医院儿科不收治儿童结核病、相关知识应用少有关。本次调查中，对学生结核病密切接触者是否有必要接受预防性抗结核治疗方面，护理人员支持率明显高于临床医生，原因可能是笔者所在科室收治13岁以下本地区的肺结核患儿，而本次调查护理人员主要来自本科室，其对结核病知识学习的更多。从另一方面看，儿科临床医师亟需接受结核病防控政策、诊疗规范和新理论、新知识的培训。本次调查对象中接受过结核病知识培训者仅占43.70%，尽管如此，令人欣慰的是，95.75%的医护人员认为需要接受结核病知识培训。为了提高儿科医护人员结核病诊治能力，笔者建议：(1)各地要设立儿童结核病收治的定点医疗机构，使诊治过程更加规范；(2)定点医疗机构每年举办结核病诊治知识进展学习班；(3)各级医院领导将儿童结核病诊疗知识学习作为儿科、儿童呼吸科、儿童感染科等科室负责人的年终考核指标，包括科室业务学习、院内讲座等形式。

2018年，我国在校中小学生约1.5亿人，约占总人口的10.7%，近10年共发生近80起学校结核病聚集性疫情[7]，不仅严重危害儿童健康，还会影响社会稳定。浙江省学生结核病防控现状也较严峻。黄玉等[5]报道，2005—2012年浙江省学生与全人群肺结核发病率均有下降，但学生人群下降幅度小于全人群。陈彬等[8]报道，浙江省学生肺结核初治患者发现中位时间为15 d左右，发现延误的学生肺结核患者占总的发现延误患者的30% 以上。笔者对温州地区学龄儿童结核病的研究也发现，在324例学龄儿童结核病中，确诊的最长时间为6个月，延误诊断者占40.7%[9]。学生结核病延误诊断的时间越长，发生校园聚集性疫情的可能性就越大，解决这个问题除了提高临床医师结核病诊治能力，最重要的应是充分发挥儿科医护人员在中小学生结核病防治中的作用。本次调查发现，90%以上的儿科医护人员均支持学生结核病防治的若干措施，但是仅有11.18%知道“学生结核病管理要点”。《学校结核病防控工作规范(2017版)》已经明确要求学校将结核病检查项目作为新生入学体检的检查项目，对发现的疑似肺结核患者，到结核病定点医疗机构检查确诊并跟踪了解诊断结果。但落实情况不容乐观，浙江省已经开始实行新生结核病筛查的县(市)不足10个，主要原因是工作量大、家长理解和配合程度不高。此外，教育主管部门、疾病预防控制机构和医疗机构未建立有效的联动机制也是原因之一[7, 10]。

本次研究也存在一定的局限性，即调查自愿参加，部分地区参与的人数较少，结果可能存在一定偏倚；正确度测试没有监督，可能不能完全反应实际情况。

综上所述，国家应重视儿童结核病的防控，定期举行儿童结核病相关诊疗进展学习班，加强防控政策的宣传；儿科医护人员也应通过各种方式学习掌握结核病防治新知识、新理论，提高诊治水平，积极参与儿童结核病的防控。