非肌层浸润性膀胱癌手术治疗的研究进展

黄龙 陈国俊

【摘 要】膀胱癌是泌尿系统最常见恶性肿瘤之一。初诊为膀胱癌患者大多数是非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）。经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）是治疗NMIBC的经典术式。近年来，随着医疗技术和设备的不断发展，针对NMIBC，新的手术方式开始引入，并在临床上取得了很好的疗效。本文就NMIBC手术治疗的最新研究进展进行综述。

【关键词】非肌层浸润性膀胱癌;手术治疗

【中图分类号】R61   【文献标识码】A    【文章编号】1672-3783（2020）10-0250-01

引言：

膀胱癌是世界上第9位最常见的恶性肿瘤，是泌尿系统肿瘤中死亡率最高的肿瘤[1]。NMIBC约占所有初诊膀胱癌患者的3/4。近年来，TURBT已经成为NMIBC的标准外科治疗方法。然而，NMIBC术后复发率仍高达50-70%，5-25%的患者在反复复发后进展为肌层浸润性膀胱癌[2]。因此，泌尿外科医生迫切需要全面降低NMIBC患者的复发率，延长肿瘤复发时间。目前，新的手术方式（如整块切除术、激光切除、二次电切等）已经在临床上取得了很好的疗效。本文就NMIBC手术治疗的最新研究进展进行综述。

1 TURBT

初次提出TURBT是在20世纪10年代，该方法具有创伤小、术后恢复快、保留膀胱维持患者生活质量等优点。传统的TURBT通常采用单极进行，但存在闭孔神经反射等并发症。为此，大约在30年前引入了双极技术，并且在引入后的几年内，双极电切术已经比单极电切术更受欢迎。双极电切术在很多方面都有改善：①传统的单极电切，电流从切除电极流经病人的身体。相比之下，双极电流在切除环上的两个电极之间流动，故允许更低的电压和能量输送。②在单极电切中，冲洗液采用不导电、低渗液，例如甘氨酸。相对于双极电切应用等渗液（如生理盐水）冲洗，减少了TUR综合征的发生，从而切除时间相对延长，这在大体积膀胱肿瘤的情况下是至关重要的。③在双极电切中，电压较低，能量随着组织中的热量而消散，止血效果更好，热损伤更少。④在双极电切中，膀胱穿孔率更低。比较两种手术方式，术后复发率没有显著差异[3]。

2 二次电切

对于NMIBC，TURBT联合术后膀胱灌注是主要治疗方法。通常在大约一半的患者在第一次治疗后发现更多的肿瘤，需要初次切除后2-6周内第二次切除。对于高危NMIBC，建议行二次电切术（Re-TURBT），以切除残留病变，改善肿瘤预后。Re-TURBT应该清除肉眼所见任何残留的病变并重新取样初始切除区域。目前，对于NMIBC患者，Re-TURBT能降低复发、延缓进展等多方面优势已经被国内外多篇文献证实。随着NMIBC手术治疗的多元化发展，Re-TURBT已成为NMIBC的重要治疗方式。

3 整块切除术

传统的TURBT是碎块切除，不符合无瘤技术原则。术后标本中膀胱肌层是否存在是决定未来治疗和预后的重要因素，然而，由于传统的TURBT切除的组织烧焦和术后标本没有膀胱肌层，分期往往不准确。Babjuk等[4]发现，初次TURBT术后，NMIBC（T1期和Ta期）1年内复发率达到15-61%，且复发率高低与EORTC评分及不完全切除有关。因此，为了达到完全切除肿瘤的目的，近年来，经尿道膀胱肿瘤整块切除术（EBRT）逐步被应用于膀胱肿瘤的治疗。它能切除距肿瘤基底1cm的肿瘤，精确分离膀胱肌层和结缔组织，符合无瘤技术原则。国内外多项研究证实，NIMBC接受EBRT组，在住院时间、导尿时间、并发症发生率等方面优于TURBT组。Yang[5]等研究发现，与TURBT组比较，整块切除组治疗NMIBC术后1年肿瘤复发率更低。此外，ERBT提高了肿瘤标本的质量，减少了反复经尿道膀胱肿瘤切除术的频率。未来需要高质量的RCT来证实该技术的优越性。

4 激光切除

尽管传统的TURBT虽然非常成熟，但也有很多局限性。首先，当肿瘤靠近输尿管开口时，切割深度仍难以控制。其次，闭孔神经反射的发生很频繁，特别是当病变位于膀胱侧壁的时候，可能导致膀胱穿孔等并发症。而且碎块切除会增加肿瘤复发的风险，组织标本易烧焦难以准确分期。随着激光技术的发展，20世纪70年代出现了第一例经尿道激光手术治疗NMIBC。近年来，由于其良好的汽化切割、止血效果及高安全性而得到了廣泛的应用。此外，经尿道激光手术进行膀胱肿物整块切除可以提供完整的组织标本，病理分期更准确，并降低了肿瘤细胞扩散的风险。目前，已发现有几种激光可用于经尿道激光治疗NMIBC，其中钬激光在临床实践中最常用。钬激光是一种脉冲固体激光，其治疗NMIBC有以下几个方面优势：①虽然其较浅的穿透深度，但是它可以提供足够的组织用于病理检查，甚至可以完成膀胱肿瘤的整块切除。②钬激光在手术过程中不会产生电场，可以完全消除闭孔神经反射，有效避免膀胱穿孔。③安全性高。④钬激光在治疗部位的温度远低于TURBT治疗部位温度。因而，热损伤小，术后恢复快。随着激光手术应用的日益广泛，激光手术治疗NMIBC能否取代TURBT成为治疗NMIBC的金标准，还是仅仅作为TURBT的补充，将会成为未来研究的重点内容。

5 新的成像技术

一个多世纪以来，白光膀胱镜在诊断膀胱癌方面起着举足轻重的作用。该检查过程是透过膀胱镜镜片的白光条件下观察膀胱粘膜，最后对可疑病变取活检。白光膀胱镜对乳头状肿瘤的检测具有较高灵敏度，但对小乳头状瘤或早期扁平原位癌的检测等并不准确。为此，引入了各种新的成像技术。

5.1 荧光膀胱镜

荧光膀胱镜可以通过膀胱壁的荧光图像来检测膀胱肿瘤。该方法需要在膀胱镜检查之前将光敏剂应用到膀胱中。与口服相比，光敏剂原位给药有着更好的安全性。目前，正在使用两种试剂：5-ALA及HAL。这两种试剂都可以致使原卟啉积聚于细胞中。该检查的原理是：癌细胞比正常的膀胱组织有着更强的原卟啉吸收和排泄能力，并且当暴露于375-440 nm波长的光下时，它们会发出红色荧光，而正常的膀胱粘膜则显示为蓝色。5-ALA临床实践应用最为广泛，因为它对肿瘤组织有更高的选择性，更亮的荧光，以及更短的持续时间。Rink等[6]发现，无论是HAL还是5-ALA，荧光膀胱镜在膀胱癌的检出率（尤其是CIS）方面都优于白光膀胱镜，并且对癌症复发率和进展率有积极影响。目前，其在临床的应用还有争议。首先，无论是HAL还是5-ALA在应用过程中都可能出现药物不良反应。其次，相比白光膀胱镜，荧光膀胱镜假阳性率更高，致使其特异性并不高。相信在不久的将来，随着新光敏剂毒副作用的减少和其诊断特异性的增加，荧光膀胱镜在诊治NMIBC方面会有不错的前景。

5.2 窄带成像膀胱镜

窄带成像是一种运用于泌尿外科的新成像方法，目的是提高膀胱镜检查期间尿路上皮可疑病变的可见性。与荧光膀胱镜相比，它不需要将光敏剂应用到膀胱中，从而减少了手术时间和成本。在窄带成像中，白光滤过后被分解为波长不同的蓝光和绿光，血红蛋白通过组织表面吸收这些光线，而肿瘤组织相比正常黏膜组织有更丰富的血供和黏膜表面微血管结构，故肿瘤与正常组织相比显像更清晰，更易发现CIS及微小病变。相比白光膀胱镜，窄带膀胱镜提高了NMIBC早期诊断率[7]。此外，窄带膀胱镜辅助下TURBT术后肿瘤复发率更低[8]。目前，窄带成像膀胱镜检查结果的准确性受到很多主观因素的影响，而且图像分析方面目前缺乏公认、统一的判断标准，期待未来进一步的改进。

6 总结

综上，随着医疗水平的不断提高，NMIBC的手术治疗逐步朝着安全、有效等方向发展。对于NMIBC，要获得最佳治疗效果，首次是训练有素的泌尿外科医生系统地、精心地执行手术程序。其次泌尿科医生应该不断创新，包括新的成像和外科技术及其潜在的好处。希望新技术的应用能够改善NMIBC的治疗效果，从而改变未来Re-TURB的适应症标准。

参考文献

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[2] Ieda T， Muto S， Shimizu F， et al. Development and Validation of a Novel Recurrence Risk Stratification for Initial Non-muscle Invasive Bladder Cancer in Asia. EBioMedicine[J]. 2016 Oct; 12： 98–104.

[3] Cui Y， Chen H， Liu L， et al. Comparing the Efficiency and Safety of Bipolar and Monopolar T ransurethral Resection for Non-Muscle Invasive Bladder T umors： A Systematic Review and Meta-Analysis[J].J Laparoendosc Adv Surg T ech A 2016;26：196-202.

[4] Babjuk M，B?hle A，Burger M，et al.EAU Guidelines on Non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder： Update 2016[J].Eur Urol.2017;71：447–61.

[5] Yang H，Lin JY，Gao P，et al.Is the En Bloc Transurethral Resection More Effective than Conventional Transurethral Resection for Non-Muscle-Invasive Bladder Cancer？ A Systematic Review and Meta-Analysis[J].Urol Int 2020;104：402–409.

[6] Rink M，Babjuk M，Catto JW，et al.Hexyl aminolevulinate-guided fluorescence cystoscopy in the diagnosis and follow-up of patients with non-muscle-invasive bladder cancer： a critical review of the current literature[J].Eur Urol 2013; 64： 624–638.

[7] 金億里，周长春，卢大乔，等.窄带光成像膀胱镜对非肌层浸润性膀胱癌的诊断价值[J].浙江医学，2017，39（01）：60-61.

[8] 王云汉，李响.窄带成像技术膀胱镜与普通白光膀胱镜诊疗非肌层浸润性膀胱肿瘤价值的meta分析[J].微创泌尿外科杂志，2017，6（04）：224-229.