运用一体化护理管理模式在心力衰竭患者中的探讨

陈婷

【摘 要】建立由心衰护士主导，多学科组成的一体化护理管理模式对于改善心衰患者预后，减少再住院率具有重要意义。我国慢性心衰的长期管理起步较晚，心衰患者在出院后3个月内的再住院率高达32%。上海健康医学院附属嘉定区中心医院心内科在参与中国心衰中心建设中，初步建立了一套心衰患者一体化护理管理模式。该模式以心衰护士为主导，多学科组成，构建以档案管理、根据具体的医疗条件和患者意愿及自我管理能力采取合适的随访方式及区域协同管理为主要内容的一体化管理模式，有效减少了心衰患者再住院率。

【关键词】心力衰竭;心衰护士;心衰中心

【中图分类号】R473   【文献标识码】A    【文章编号】1672-3783（2020）10-0222-01

心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。2003年流行病学调查，我国35-74岁成人心衰患病率为0.9%[1]。近年来尽管心衰的诊断和治疗取得了进步，但是因病情反复，患者在出院后3个月内的再住院率高达32%，病死率高达15%。[2]《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中指出心衰是一种复杂的临床综合征，给予患者适合的诊治和长期管理需要多学科组成的心衰管理团队来完成。上海健康医学院附属嘉定区中心医院（以下简称本院）心内科于2018年积极参与了中国心衰中心建设。本院结合自身和所处地域的实际情况，初步建立了心衰患者一体化护理管理模式，并在实践中继续探索和完善。

1 实施背景

本院是一所二级甲等综合性医院，位于上海市嘉定区，与中心城区比，人口稳定性好，适合于长期随访，但公共交通相对不发达。本院心内科建立了由心衰专家，心脏专科医生，社区医生，心衰护士，临床药师，营养科医师，心理咨询师，康复理疗师组成的心衰团队。

2 对象与方法

2.1 对象 选取我院2018年7-12月心衰患者共102位，采集前3个月随访数据。纳入标准：由心脏专科医生审核入选;平均年龄（65.2+17.0）岁;男性46位，女性56位;认知交流无障碍，小学以上文化程度，具备听说读写能力;均同意加入心衰组。

2.2 方法

2.2.1 院内健康宣教 所有心衰患者经过规范化治疗在出院前1天由心衰护士进行健康宣教。内容包括心衰的基础知识、药物治疗、饮食指导和生活方式干预等。发放统一的健康手册，教会患者或家属填写。预留心衰手机号码，加入心管家APP，与中心建立起一对一沟通平台，专科医生负责与患者沟通，患者可随时咨询。同时APP会定时推送相关健康知识。

2.2.2 数据库的建立及完成 由心衰护士建立心衰患者信息管理软件V1.0（著作权2019SR0798119），录入患者的基本信息、诊断、治疗、心血管事件等。方便患者档案的收集、整理、录入以及追踪、监督随访。

2.2.3 随访管理 心衰门诊是院外管理的主体。研究显示，结合心衰门诊、心衰教育及电话随访的心衰疾病管理方案可显著改善心衰患者的治疗依从性，增加有效药物的治疗剂量，改善患者心功能，并降低不良心血管事件的发生率【3】。患者出院后1周内心衰护士安排一次电话随访，了解患者的基本状况。同时预约2周后的门诊随访，其后每月1次。如果患者病情不稳定，可适当增加随访频率。对未及时复诊患者，则进行电话随访并督促其复诊。本院地处郊区，交通不发达，目前本院已与本区13家社区卫生服务中心签约共同管理慢性心衰患者。对于年纪偏大，来院不方便的患者在专科医生评估为稳定者，由心衰护士安排根据居住地通知社区医生进行随访。心衰护士每月跟踪一次，将信息及时汇报给心脏专科医生同时录入数据库。

3 结果

102位心衰患者在出院后3个月内的随访，其中有15例（15.3%）发生心衰恶化再住院事件，1例出现心血管病死亡，4例因迁出上海市无法进行随访 。

4 结论

目前国外学者开始关注心衰患者出院后的心衰过渡阶段，在出院前进行早期宣教及出院后的随访和监测具有重要意义【4】。本次一体化护理管理模式在心衰患者随访中运用明显降低了心衰患者的再住院率。我国慢性心衰的长期管理起步较晚，整体管理水平相对薄弱。建立由心衰护士主导，多学科组成的一体化管理模式，住院期间为患者建立档案，出院后根据医疗条件和患者意愿及自我管理能力采取合适的随访方式，可以降低心衰患者因心衰再住院率，减轻患者的经济负担及心理压力，缓解医疗卫生系统的负担，具有较好的应用价值。

参考文献

[1] 顾东风，黄广勇，何江，等.中国心力衰竭流行病学调查及其患病率[J].中华心血管病杂志，2003，31（1）：3-6.DOI：10.3760/j：issn：0253-3758.2003.01.002

[2] GHEORGHIADE M，PANG P S，AMBROSY A P，et al.A comprehensive，longitudinal description of the in-hospital and post-discharge clinical， laboratory，and neurohormonal course of patients with heart failure who die or are re-hospitalized within 90days：anaiysis from the EVEREST trial[J].Heart Fail Rev，2012，17：485-509

[3] 范惠華，史浩颖，金炜，等. 三级医院心力衰竭门诊管理方案对患者预后的影响[J].中华心血管病杂志，2018，38（7）：592-596.

[4] GREENE S J， FONAROW G C， VADUGANATHAN M， et al.The vulnerable phase after hospitalization for heart failure[J].Nat Rev Cardiol， 2015，12：220-229.

上海市医学重点专科：ZK2019C03