骨髓水肿与踝关节周围骨挫伤相关研究进展

何亚军 李松军

【关键词】骨髓水肿;踝关节周围骨挫伤;疼痛

随着生活节奏逐渐加快，更多的人易发生踝关节扭伤。踝关节周围骨挫伤是因踝关节扭伤后导致的骨皮质下骨髓出血水肿、松质骨轻微压缩、骨小梁断裂，导致区域性疼痛[1]。踝关节骨挫伤也可以被称作踝关节骨小梁骨折、隐匿性骨折和微骨折等。踝关节骨挫伤趋于年轻化，如果漏诊、误诊，得不到及时有效的治疗，踝关节周围可能持续疼痛，甚至会导致关节软骨退变，进而产生创伤性骨关节炎，出现严重的关节功能障碍[2]。所以在临床上，对踝关节周围骨挫伤患者早期诊断、正确治疗，有助于患者尽早愈合。由于普通X线和CT对诊断骨挫伤不显示阳性结果，因此常导致临床医师忽视该类患者的病情，错过治疗时机，从而引发后遗症。近些年，有研究显示踝关节周围骨挫伤患者的MRI提示骨髓水肿明显，MRI是评价踝关节损伤较为敏感的工具，容易检测到脂肪失活及骨髓水肿[3]。骨髓水肿是踝关节周围骨挫伤诊断、治疗的重要依据。在本文中，笔者对踝关节周围骨挫伤及骨髓水肿进行了综述。

一、踝关节周围骨挫伤

1. 踝关节周围骨挫伤的损伤机制

踝关节是人体中较复杂的关节结构，承受着人体大部分重量，活动量大，在下楼梯、走路、运动不注意时特别容易发生损伤。踝关节是一个单轴的关节，为滑车关节，主要由胫骨和距骨组合形成，距骨上端两侧的关节面与胫骨、内踝和外踝下关节面组成踝穴[4-5]。踝关节损伤机制较多，主要是由前足内收、后足内翻、足踝关节前屈等一系列动作组成的旋后运动损伤引起。特别是合并跟骨前突损伤，包括分岔韧带附着部位的损伤，与足部反转和跖屈这一损伤机制联系密切[1]。踝关节周围骨挫伤是由于强大的压力施加于皮质下骨，相邻的骨头发生强力撞击形成的“接吻挫伤”，在解剖上属于软骨下骨挫伤，有些涉及到韧带损伤，但不涉及关节面损伤，在影像学上无骨折线的表现[1]。足外翻、外展和其他韧带、肌腱损伤关系较大，骨挫伤通常被描述为韧带损伤的间接标志[6]。

2. 踝关节周围骨挫伤的病理改变

踝关节周围骨挫伤主要的病理变化为骨髓水肿，一般不会引起踝关节腔的出血、积液。骨挫伤在微观组织学上显示为骨小梁断裂，在骨髓出血和水肿吸收后，骨髓的结构逐渐恢复正常[7]。病灶主要出现在踝关节软骨的下方，无累及邻近关节软骨与关节面，骨皮质正常，范围比较局限，只有少数横径可以达到骨皮质缘的内侧，由于距骨滑车位于小腿与足之间，故距骨滑车是外伤性骨髓水肿的常见部位[8]。骨挫伤的形式各异，在MRI上的去脂T2加权像信号上表现出不规则的小碎片状、星芒状、地图形或半月状高信号[9]。

3. 踝关节周围骨挫伤的临床表现

踝关节扭伤后常伴有疼痛、肿胀，疼痛是其最重要的临床表现，影响患者关节活动及日常生活。有些患者伴发韧带的损伤，发病初期踝关节活动明显受限。踝关节周围骨挫伤不仅涉及滑车关节这一重要承重结构，还涉及关节周围的骨组织结构，踝关节周围骨挫伤临床表现包括踝关节活动受限、关节肿胀与剧烈疼痛[10]。关于急性踝关节扭伤的文献综述中，33%的患者在受伤后1年内出现持续的踝关节疼痛，这可能与骨髓水肿有关[3]。还有学者证实炎性因子TNF-α含量与骨挫伤后关节疼痛症状有关[11]。有部分踝关节周围骨挫伤患者由于发病期未予重视，疼痛明显时未制动，仍过度活动，造成韧带损伤加重，关节稳定性差，滑车关节逐渐受损，后期出现踝关节功能障碍。

二、骨髓水肿

1. 骨髓水肿的组织病理变化

病理研究有助于深入了解骨髓水肿的发病机制、疾病的发展与联系。自1988年Wilson等首次对骨髓水肿进行描述后，学者们对其的研究逐渐增多。骨髓水肿的病理改变是软骨下灌注异常，导致部分组织缺血缺氧，少量炎症细胞渗入，骨髓水肿区域软骨的血流量减少，组织间液也减少[12]。骨血流量减少导致关节软骨处的营养和气体交换受阻，加重软骨退行性变，并导致部分骨细胞死亡，促进破骨细胞被吸收，削弱外层软骨的支撑力，加速骨关节炎的发展[13]。这些理论可解释部分骨挫伤患者后期进展为创伤性关节炎。现在仍未清楚不同MRI类型的骨髓水肿在组织学表现上的差异，还需进一步探索其病理修复过程以及结局。

2. 骨髓水肿的检测及测量

目前主要通过MRI测量骨髓水肿的大小，MRI对骨髓水肿有很强的灵敏度和特异度，MRI检查能呈现微小病变及损伤。骨挫伤后，骨皮质下发生水肿、出血引起骨髓水肿，因MRI对水成分比较灵敏，所以在T1加权像中显示为低信号，在T2加权像中显示为高信号[14]。Yadama等[14]提出测量兴趣区面积（ROIA）技术，即通过MRI在矢状面上测量T1、T2加权像压脂信号上的骨髓水肿范围，骨髓水肿范围最大区即为ROIA，ROIA的大小可高精度描述骨髓水肿大小。有些学者还通过双能CT测量骨髓水肿的大小，Booz等[15]将双能CT虚拟非钙（VNCa）成像与MRI相比，在定量和定性分析中发现，前者对于重建创伤性跟骨骨髓水肿的可视化表现出色，准确性更高。VNCa成像技术可用于抑制骨小梁的高衰减，使潜在的骨髓衰减中的细微改变可视化。

3. 骨髓水肿的分类与骨髓水肿综合征

在临床上，部分医师误认为骨髓水肿就是骨髓水肿综合征，其实它们是2个不同的概念，骨髓水肿是一种病理变化，骨髓水肿综合征是一种疾病。Mirghasemi等[16]基于3种因果机制将骨髓水肿进行分类：缺血性（骨缺血坏死、剥脱软骨炎）、机械性（血腫、微骨折、应力骨髓水肿或应力性骨折）和反应性（术后水肿、骨关节炎或肿瘤）。路德维希马克西米利安大学Baumbach等[17]根据病因把骨髓水肿进行分类：创伤性、感染性、原发性、机械/退化、肿瘤、缺血/神经源性、代谢性、骨髓水肿综合征。在无明确病因时，骨髓水肿被称为“骨髓水肿综合征”或“特发性骨髓水肿”，这种疾病临床少见且发病机制尚未明确[18]。