过度医疗与医疗服务供给侧改革的对策研究

[摘 要]新的医改实行以来，人们的就医条件得到了一定改善，但由于医疗体制的弊端，也造成医疗乱象丛生，其中尤为亟待解决的就是过度医疗问题。过度医疗对患者、医疗行业、医护人员本身乃至整个社会都是极为不利的，近年来突发的医患矛盾与纠纷就是例证。对此，要明确过度医疗概念与表现，分析过度医疗的原因，从医疗服务的供给侧提出解决过度医疗的对策建议。

[关键词]过度医疗;供给侧改革;医疗服务

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2020.22.070

对于过度医疗，很多人从不同程度上都可能经历过，它可谓是一个世界性难题，只是各国表现的程度有所差别。在中国，因病致贫、看病贵、看病难、医疗费用上涨以及近年来突发的医患矛盾与纠纷等问题，在很大程度上都是由过度医疗所造成的。对于这一问题，虽然理论界提出了一些解决方案，但效果并不甚理想，足见过度医疗的解决仍然道阻且长。对此，笔者认为过度医疗的症结在医疗服务的供给侧，必须要从供给侧改革的角度寻求解决之道。

1 过度医疗及其表现

欲解决过度医疗，先要明确过度医疗是什么。过度医疗现象之所以屡禁不止，很重要的一点就是对过度医疗的界定标准至今仍无定论，具体说法各不相同。综合学界研究，笔者认为，所谓过度医疗就是指在医疗过程中采取的超过疾病实际需要的无效且对患者健康不利的诊治行为，它主要有以下四种特征：①诊疗超出了患者的疾病实际需要，是不必要的;②这种行为可能造成病人的财产损失，以及医疗资源的浪费;③这种行为可能对患者的身体健康造成一些损害;④这种行为是不正当的，违背了医德，更违反了法律法规。

过度医疗的主要表现形式有：一是过度检查。入院即检，现如今但凡进入医院无论大小病，医生问诊不到三句半便来进行一系列检查，而且基础检查重复进行的现象时常发生在我们身边。二是过度用药。现在医院普遍存在大处方现象，只要患者一进医院无论是大病小病都会开一堆药，很多时候患者购买的药都是不必要或对疾病无效的。据研究表明，抗生素的滥用是最为突出的，抗菌类药物使用强度、处方平均金额、总使用量均在上升，使得“超级耐药性”的出现。三是过度治疗。比如，对于无治疗价值的患者，被确诊后应该停止继续治疗，但某三甲医院仍坚持进行救治，大量用药大量检查直至患者去世，导致人死了药还堆积如山的现象。四是过度护理。现在由于经济发展，人们生活水平提高，越来越追求健康，医疗护理越来越受到重视，然而医疗机构在利益的驱使下对患者进行过度护理从中谋利。

2 过度医疗的成因

在对过度医疗是什么有所认知后，还应对其成因进行剖析。引起过度医疗的成因有很多，主要可归为三方——医方、患方、政府，分述如下。

2.1 未放开医疗行业的市场准入

我国医疗行业仍由政府管控，大部分医院由政府扶持建立，相对于私立医院，公立医院数目较多，民办医院较少而且在现行医疗体制下发展空间有限。医疗行业并未放開市场准入，公立医院无论在地位还是在数量上都占绝对优势。这导致其他民间私有资本无法进入医疗行业投资兴办医院。这种局面使得公立医院占据了垄断地位，各类医院不会担心市场竞争的威胁，同时在政府管控下医院数目较少，医疗行业竞争力不足。经济学原理表明，竞争会促使不同市场主体通过提升自己的服务与产品质量来改善经营，形成自己的竞争优势。此外，竞争能使价格控制在合理范围内。医疗行业竞争性缺乏，所以医疗服务的质量难以提高。同时，医院数量少，患者的选择性小。医院数量和医疗资源的有限性，致使“一床难求”现象频发，看病难也成为患者就医过程中的一大难题。这种竞争力不足，缺乏选择性的医疗消费必然为院方的诊疗随意性提供了便利，致使形成过度医疗。

2.2 诊疗费管制

诊疗费是医务人员提供诊疗的服务费，本质上是医疗服务的价格。对于任何一种物品与劳务来说，其价格取决于供给和需求。当供给和需求不变时，价格亦不变，注意此时的价格是实际价格。当该价格受到管制后，改变的只是名义价格，实际价格并不发生变化，但同时却造成了人们行为的扭曲。对于诊疗费，道理相同。管住医护人员本该得到的实际服务费用，就会造成医护人员行为的扭曲。比如，对于某一种疾病，市场决定的诊疗费是每次100元，相关部门规定诊疗费最高50元，这个费用远远低于100元，那么此时医护人员怎么办？他们势必通过其他手段来得到本该得到的100元，比如多开药、开贵药、多做检查等过度医疗就产生了。这就是说，医疗服务价格管制也是造成过度医疗的一个原因。

2.3 政府财政投入不足

为了遏制过度医疗，国家将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。当政府严格控制服务收费时，医院的收入就要靠财政补助。但经调查显示，近年来我国财政在医疗方面投入不足。各级各类医院鉴于财政补助不能为自身的运转保驾护航，只能靠自身经营来维持医院的发展，这就使医院的经营模式发生转变，转为自主经营自负盈亏。这种经营模式使得医院不得不采取各种方式为自己创收，这在无形中加剧了过度医疗。

2.4 医务人员自身的逐利性与医院的绩效分配制度

在患者就诊过程中，与患者发生直接对接的就是医生，医生作为掌握专业医学知识的一方，在诊疗过程中最易出现因患者与医生间的信息不对称，出现诸如大检查、大处方、大量使用不必要的高精尖技术和高端设备的现象，从而引发过度医疗。更为重要的是，我国当下公立医院采取“自主经营，自负盈亏”的经营模式，为实现自身利益最大化，医疗机构采取多种渠道创收，这就有了医疗机构将收入与医生的绩效挂钩的制度安排。有不少医院直接将任务下放给每个科室，迫使医生不得不为了自保对患者进行过度医疗。

2.5 患方的原因

一是迷信高精尖治疗手段。本来用简单方法能够治好的疾病，由于患者对现代医学的盲目崇拜，认为越是高精尖的技术治疗效果越好，要求医务人员进行精密治疗，这就使得医务人员的被动过度医疗成为可能。二是不当医保制度的激励。人们会对激励做出反应，有什么样的激励就有什么样的行动。部分不当的医保制度安排就会造成受保患者的不当行动。比如，在全额报销制度下，由于不是花自己的钱，患者就倾向于买好药、买贵药，本该不需要住院治疗却要求住院。这样的医保制度就使过度医疗由可能性转化为现实性，并造成了医疗资源浪费。

3 解决过度医疗的供给侧改革建议

针对过度医疗，要破除以往医疗改革路径中的陈旧体制，从供给一侧出发，必须增加医疗有效供给，改善供给结构，提高供给质量，降低供给价格。只有如此，才能使得各要素在医疗服务行业充分发挥作用，避免医疗供给结构中发生的各方扭曲行为，从而最终解决过度医疗问题。

3.1 建立合理有序的市场准入规则，鼓励私立医院发展

只有放开医疗服务机构准入，市场的声誉机制才能发挥作用，由此便可减少过度医疗。声誉是需要长期积累的，好的声誉本身就是一种无形资产，而声誉机制只能在产权明晰与自由竞争的环境中建立起来。这就要求放开医疗服务行业，只要允许人们自由准入，就可形成医疗服务行业的自由竞争格局。假如有的医疗服务机构实施了过度医疗，一经发现，那么它们的声誉就会受损，以后来这些医院就医的患者将大大减少，因为面临其他医疗服务机构的竞争，这对于它们的生存极为不利。另外，进入医疗行业的兴办各类医院在政策上可享有和公立医院同等待遇，但须自费兴办医疗机构。通过鼓励民营资本进入医服行业兴办医院，为公立医院分流，既能增加医疗资源的供给，也能解决患者看病难的问题。同时，私立医院大量自费兴建后为使自己能在医疗服务行业中立足并取得长足发展，便不得不提高薪酬，引进先进诊疗技术与设备，提高服务质量。这就对公立医院形成了一种牵制，对过度检查和过度医疗的解决极为有效。

3.2 公立医院应增加政府财政补助

由于政府对医疗行业的财政补助不足，医院只能靠药品和检查来增加收入维持自身的运营和发展。院方积极引进高科技服务技术和进口药物，以此增收，医院主要以利润为导向，这就加剧了过度医疗的屡屡发生。因此，政府要加大对医疗服务的财政投入，保证医院的资金补给，使医院无后顾之忧。推动公立医院的重心转移，医院作为治病救人的场所，应使它们真正做到以“病人为中心”，做好自身的功能定位，不断地创新进行医学研究提升自身的诊疗实力，为患者提供更加价廉质优的诊疗方案，而不是以利润为导向采取各种不正当措施谋取利益。不仅损害患者利益，也违背了医学伦理，更加造成了有限医疗资源的浪费。

3.3 改革医院薪酬体制

当下医生的薪酬体制是通过将医生与医院收入捆绑在一起的，这存在很大弊病，为医生的过度医疗提供了激励。在自身利益与医院分配制度的双重作用下，医生不得不通过过度医疗来获取利益。要想改变这一现状就必须改革医务人员的薪酬制度，改变过去的用绩效来评定医生的工资，可尝试按能力支付薪酬，采取多重考核标准。例如，将医生为患者提供的诊疗最终达到的效果、医生采取的救治方案是否价格合理且有效、医生的个人声誉、患者对医生治疗服务的满意程度等都纳入薪酬评定中，对于在治疗中表现好且获患者好评的医生进行表彰奖励。同时，要保证医生的收入，医生作为拥有专业医疗知識与技术的人才，必须保证医生的个人价值得以实现，只有稳定了医生的收入，使医生获得满足感和职业幸福感，医生才能真正做到想病人之所想、思病人之所思。

3.4 加强优秀全科医生与医疗技术人员培养并增加供给

由于医疗纠纷案件的高频出现，还有医生自身的医疗技术不过硬，面对一些疾病无法准确做出判断，所以在诊疗过程中医生也会采取防御性治疗。所谓防御性治疗是医生在无法对病情做出准确判断时，害怕错诊或漏诊使得自身处于不利地位，对患者采取过度医疗。从供给侧改革思路看，绝对不能忽视医生这一重要因素。目前，我国的医生大多是专科或本科学历，全科医生数量少且经过5年医学专业学习并通过3年严格全科医生规范化培训的医生更少。当前医生的诊疗水平相对较低，所以国家应加强对优秀全科医生的培养，同时加快专科医生向全科医生的转变。构建起医疗人才培养机制，增加在医疗人才的引进与培养方面的投入，加大医疗技术人员的培养，增强医疗从业人员的专业素养，为医疗行业提供更多优质的医务人员，从而能更好地面对当前人们对医疗服务的多样化需求。增加医疗服务人员的供给不仅可以改善医疗供需矛盾，而且可以使医生之间形成一种良性竞争，对不同的医生个体间改善自身的诊疗手段，提高自身的技术具有一种潜在的激励作用。这样就会形成靠医术挣钱取代靠非医术手段挣钱的氛围，从而缓解过度医疗。

3.5 创新医保体制

医保的本质是一种第三方付费机制，其目的是减轻患者个人负担。通过制定医保的相关政策来缓解过度医疗，一定要谨慎，防止医保相关利益主体的行为扭曲，从而引发更大的过度医疗。建设良性的医保体系应当遵循的原则：①弃绝免费;②成本共担;③公开透明;④保险方主控;⑤避免国家单一供给。

4 结论

综上所述，过度医疗造成了医疗资源的浪费，威胁到了患者的身心健康，损害了患者的财产权益，违背了医学伦理道德，加剧了医患双方的矛盾与纠纷。为了使医疗改革能稳步推进，必须从医疗服务供给侧改革的视角出发，从医院的数量供给、财政补助、医疗从业人员的供给等方面入手，在提高医疗资源供给质量的同时，更要通过有效供给从根本上消除过度医疗现象，从而营造更为良好的就医环境。

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[基金项目]陕西省科技厅软科学研究计划一般项目“过度医疗与医疗服务供给侧改革的对策研究”（项目编号：2019KRM163）阶段性成果;延安大学资政育人项目“陕北地区过度医疗状况调查”（项目编号：YDZZYB19-12）阶段性成果。

[作者简介]马海波（1979—），男，延安大学政治与法学学院副教授，经济学硕士，研究方向：新政治经济学、管制与利益集团理论。