关注脊柱健康， 让“拉直”的脊柱承载生命之重

车翀

邱勇

【受访专家】 邱  勇南京鼓楼医院骨科（脊柱外科）主任、主任医师、教授，法国国家外科科学院院士。中国康复医学会脊柱脊髓专委会全国主任委员、中国骨科医师协会副会长、国际脊柱侧凸研究会（SRS）会员。任European Spine Journal（《欧洲脊柱外科杂志》）编委、《中华骨科杂志》副总编、《中国脊柱脊髓杂志》副主编等。发表SCI论文近200篇，发表中文文章170余篇，参编参译专著50余部，获得专利17项。获得国家级科技进步奖二等奖2项、中华医学科技奖1项、江苏省科技进步奖5项等各级奖项。擅长脊柱畸形、颈椎病、椎间盘病、脊椎脊髓创伤及炎症的诊断与治疗，尤擅长各种脊柱侧弯的诊治。

门诊时间：周三下午、周四下午（著名专家会诊中心），每月第一个周三上午（江北院区著名专家门诊）

◎ 脊柱侧弯，一种并不罕见的“少见病”

说起脊柱侧弯，很多人觉得既熟悉又陌生。生活中我们似乎鲜少见到脊柱侧弯的患者，但脊柱侧弯的发病率可能远远超过我们的想象。南京鼓楼医院骨科（脊柱外科）主任邱勇教授表示：“脊柱侧弯的发病率人种差异很小，主要与人口基数有关，恰好我国的人口基数非常大，按照国际统计的发病率来估算，我国脊柱侧弯的患者数量应该是世界第一，目前估计在300万。”据了解，一项对我国北京、天津、广东等城市的调查显示，脊柱侧弯在青少年群体中的发病率在1.5%～2%，也就是说，大约每50个人就可能有1个人是脊柱侧弯患者。

脊柱侧弯属于脊柱畸形的一种。脊柱畸形由于其十分直观的病变表现，已然是人类社会最早通过文字、图像资料留存下来的疾病记录之一。在古希腊岩洞的壁画中，能见到战士、拳击手因外伤而致脊柱畸形的形象，《圣经》中也留下了耶稣治疗“驼背18年”的严重脊柱后凸患者的记述。有迹可寻的最早对脊柱畸形进行矫正的医生，正是写下医者誓言的“西方医学之父”希波克拉底。

邱主任告诉我们，引起脊柱侧弯的原因很多。根据发病原因的不同，脊柱侧弯可分为特发性脊柱侧弯、先天性脊柱侧弯、神经肌肉性脊柱侧弯、神经纤维瘤病性脊柱侧弯等，其中特发性脊柱侧弯占80%甚至以上。“特发性脊柱侧弯主要发生在青少年群体中。很遗憾，医学界目前还是没能清晰地阐释它的发生机制。” 邱主任表示，目前主要认为特发性脊柱侧弯的发生有一定的遗传相关性，可能与显性遗传或多基因遗传有关。

“目前我们也做了许多研究，提出了不少假说，目前全世界发现了十几个与脊柱侧弯相关的重要基因，近2/3都是我们这里发现的。”得益于过硬的研究水平、国内较多的患者群体和每年大量的接诊患者，邱主任团队一直在脊柱侧弯发病的基础领域深耕，借助大样本的优势得出了很多研究成果。由于发生机制尚不明确，脊柱侧弯的预防目前仍不可及，但在基因研究成果的支持下，“进行高危人群的筛查和保守治疗疗效的预估，已经完全可以做到了”。

基因筛查目前可以做到将高危人群筛查出来，比如有脊柱侧弯家族史的人群，或是存在双侧乳房不等高、高低肩的人群等，“将这些有特殊症状的人群找到以后，再进行基因筛查，如果发现高危基因，就需要定期跟踪了，一旦发现异常或是到了合适的时候，就可以戴上支具，这样可以大概率地免于手术”。以往使用支具进行保守治疗时，虽然规范治疗的有效率并不低，但对于患者和医生来说，最终效果到底如何，仍存在很多未知因素。而基因检测现在可以用于预估保守治疗的效果。“脊柱侧弯患者戴上了支具，现在就可以采用基因检测的办法进行预估。如果发现有特定基因突变，可以预判疗效不会很好，这时就要提前与家属沟通，强调一定要非常严格地按照医嘱佩戴支具，决不可有丝毫松懈，并且提醒他们更加严格地监测脊柱情况。”

◎ 先进的手术技术，让曾被放弃的患者重获新生

目前，脊柱侧弯最重要的治疗方式仍然是手术治疗。得益于现代医学技术的日新月异和邱主任团队20年来的努力，我国脊柱侧弯矫形手术的水平早已赶上发达国家，在某些领域已然首屈一指。

“其实，早些年这些脊柱侧弯的患者往往是被放弃的。”在20世纪90年代的中国，脊柱侧弯的手术量一直比较低，当时的手术技术并不先进，术后出现并发症乃至瘫痪的病例并不罕见，医生们总体对手术治疗脊柱侧弯持保守态度。同时，手术本身不菲的开销，加之很多患者不认为这是一个致命疾病，就诊意愿普遍不强。这些因素的共同作用，使得当时我国的脊柱侧弯矫形水平总体比较落后。

“但是，当时在国外脊柱矫形技术已经有了新的突破，20世纪90年代初就有了新手术方式和新技术的运用。”邱主任说道，“当时国内与国外的学术交流相当匮乏，国外的技术、新的治疗方法传不到国内来。”看到当时国外发达、先进的脊柱矫形技术让很多患者顺利康复，严重到出现呼吸障碍、瘫痪的患者，都能够在治疗后恢复正常生活，这让邱主任深受触动：“我们当时也看到国内很多患者，尤其是重症、晚期患者，出现呼吸障碍甚至瘫痪，非常让人心痛。外国患者可以充分享受到現代医学技术进步带来的成果而获得新生，我们为什么就不行呢？”

前往法国求学的8年，邱主任一直在脊柱矫形领域学习、实践。1997年，邱主任回到国内，带领团队在南京鼓楼医院建立了我国第一批的脊柱外科。像邱主任这样在法国的高等学府、高级别医院已然有一席之地的“高材生”，选择回国的决定让很多朋友感到惊奇。从最早的3张床位，到现在的150张床位、数十位医生，邱主任带领的南京鼓楼医院脊柱矫形中心已经是我国最大的脊柱矫形中心，贡献了全国总手术量的1/10，也是世界上手术量最大的单一医院脊柱矫形中心。20年间更是为我国培养了千余位脊柱矫形手术医师。

◎ 风险可控，预后良好

对于可能需要手术的患者来说，他们最担心的就是两个问题：风险和预后。诚然，脊柱侧弯手术并不是一种非常安全的手术，脊柱的中心是我们的中枢神经——脊髓，它在每一节脊柱之间都分出复杂的神经束并延伸至人体，在脊柱附近动刀的风险可想而知，如果稍有偏差，损伤了神经，轻则导致神经功能丧失，重则瘫痪。曾几何时，脊柱侧弯手术并发症的风险让很多医院并不乐于进行这样的治疗。“但是现在，我们可以负责任地说，随着手术方式、材料技术、神经监护技术等发展，手术风险、并发症的发生率都大幅度降低，风险完全可控！”邱主任自信地说道，“20年以前，这个手术的风险是非常大的，瘫痪这种灾难性的并发症时有发生，而现在的手术中几乎看不到了。”

至于神经保护方面，已经在脊柱外科广泛应用的神经监护技术可以为患者提供最大的保护。“如果手术中间出现了一些神經方面的变化，比如损伤、碰撞，设备就会对手术医生发出警报，这使得并发症的发生率大大降低”。在南京鼓楼医院脊柱矫形中心，手术并发症的发生率常年保持在1%以下，这在国内乃至世界都是超一流的水准。

目前手术治疗的矫正率非常高，绝大部分患者都能通过手术解决脊柱侧弯的问题。得益于先进、牢固的金属内固定等耗材，手术的恢复时间已经大大缩短，大部分患者能够做到术后正常走路出院，这对海量的学龄期脊柱侧弯患者意义巨大。“总的来说，一般术后2～3周即可出院，患者基本的活动能力能够正常恢复。学龄期的脊柱侧弯患者基本可以做到不用休学，这点家长们可以放心。”

◎ 微创手术，让患者减少痛苦

手术微创化是目前外科手术的重要领域，也是发展趋势，患者也更期待这种对机体损伤更小、对外观影响更小的手术治疗方式。在脊柱侧弯的矫形领域，如果能做到微创治疗，势必会让很多患者免于更大的痛苦，也不至于在背后留下长长的瘢痕。邱主任近年来在这一领域做出了很多探索。

“目前我们已经可以采用经皮、经胸腔镜，在微创下将脊柱重新排列、打入内固定，虽然手术难度本身更大，但对有条件接受微创治疗的患者而言，机体手术损伤可大幅度降低，患者可获得更好的预后。”邱主任说道，“但这也要求医生有更大的献身精神。”不比开放手术，微创手术中患者的脊柱并不能直观、全面地暴露于医生眼前，手术中的很多操作高度依赖放射透视引导，这样医生才能时刻关注操作器械在患者体内的情况、位置，但这样一来，医生们就会实时暴露于辐射环境下。“虽然有铅衣保护了身体躯干，裸露在外的四肢、咽喉、面部还是躲不开辐射。但想到能够让患者更好地康复，减轻痛苦，我们便非常欣慰。”

用影像设备代替眼睛，用器械代替双手，医生的操作能力受到了一定的限制。总结目前的病例，能够有条件接受微创手术的患者比例在20%左右。目前的胸腔镜手术，最多开4个洞就可以开展手术，其中一个洞的位置在腋窝处，不影响美观，另外两个洞的位置，如果是女性，则可以被胸罩掩盖，对外观影响较小。“总的来说，年龄较小的患者更有可能通过微创手术解决问题，如果是高龄患者，目前只能接受开放手术”。

◎ 可以免于手术的支具治疗，一点都拖不得

邱主任经常说，外科医生会开这个刀，不意味着就会治疗这个病，因为除了开刀以外，很可能存在其他的非手术治疗方案，这在脊柱矫形方面就是保守治疗和使用支具。通过恰当的保守治疗，邱主任认为有72%～75%的患者可以免于手术。“如果真的能不做手术把所有患者治好，这对于患者来说也是一种幸福。”

邱主任告诉我们，支具治疗是一种必须在专家指导下规范化进行的保守治疗。如果治疗得当，3/4的患者可以免于手术。“临床手术要规范化，我们从接诊评估患者、收治患者，再到手术、术后管理、康复，有一整套科学的流程，而保守治疗更需要规范。”邱主任着重强调，“目前以脊柱侧弯矫形保守治疗为名开展的治疗在各地有很多，但目前国内外医学界公认有效、有充分证据支持的方法，只有矫形支具。只有在保证矫形支具治疗正常开展的前提下，才可以尝试体操、运动、推拿等治疗方法，才可能有助于改善肌肉的功能状态，但前提是正确使用矫形支具。”依据国内外研究共识，可以说所有脱离矫形支具的独立的保守治疗方案，目前都没有确切的证据。

支具的使用往往会遇到患者依从性不佳的问题。虽然支具早已不像古代的 “刑具”那般令人痛苦，但再科学、再符合人体工程学的设计，支具仍是一个对人体有负担、有限制的设备，患儿戴上了多少还会感到不适。戴支具的时间往往又是孩子学业压力比较大的时期，很多患儿可能会因此学习成绩略有下降，家长们往往十分担心，甚至抗拒支具。“脊柱侧弯的发展虽然很快，但也无法在每日的相处中看出差异，但今年和去年比，变化肯定就很直观了。”邱主任强调，如果家长或孩子因为学习成绩、不适而没有佩戴支具，而又因为病情变化不直观而忽视了支具治疗的重要性，很可能会因此错过保守治疗的关键时间。

支具治疗的窗口非常窄，需要严格根据患者生长发育的阶段来制订方案，“这个时间就是月经前1年到月经后2年，也就是3年时间。月经后1年内一定就要开展了，如果过了这个时间点，效果会差很多。如果是男孩，我们会根据其第二性征发育情况、身高改变、肌肉软组织的发育程度，用一个科学的量表来综合判断这位孩童能够接受支具治疗的时间窗”。而一旦错过这个时间窗，不是效果好坏的问题，而是确定无效。

邱主任团队曾对40度以上脊柱侧弯的患者进行过试验性的支具治疗，最后统计显示有效率不足30%。“过了时间窗，如果病情严重，那只能接受手术。如果不严重，也只能接受现实。这是很残酷的。”3年时间很快，无论对家长还是孩子，如果让这个时间白白流逝，往往意味着为后续的治疗增添麻烦和风险。

◎ 保持关注，早期发现最为重要

抓住时间窗，最核心的办法便是早期发现，而这个前提就是保持对脊柱健康的重视和关注。邱主任告诉我们，脊柱侧弯总体来说并不难发现。如果孩子参加裸露上身、后背的活动，20度以上的脊柱侧弯基本都能被旁人察觉，30度以上的更可以被直观地发现。目前，城市里的儿童通常能够被早期发现，而35度以下的脊柱侧弯，采用支具治疗往往非常有效。如果错过这段治疗的最佳时间，则非常可惜。

邱主任表示，另一个既简单又有效的早期发现方法，便是弯腰试验。

【操作方法】

（1）让孩子脱掉上衣，面向家长，双足立于平地上，立正位。

（2）双手掌对合，置双手到双膝之间，逐渐弯腰。检查者坐于小孩前方或后方，双目平视。

（3）观察孩子双侧背部是否等高，如果发现一侧高，表明可能存在脊柱侧弯伴有椎体旋转所致的隆凸。如果弯腰试验异常，应到医院及时就诊。

此外，如果发现患儿一侧髋部比另一侧高;胸廓不对称，扭转身体时一侧高于另一侧;一侧肩膀比另一侧明显突出或“增大”;领口不平，一侧肩部比另一侧高;女孩双乳发育不均，左侧乳房往往较大等情况，也应高度怀疑脊柱侧弯的可能性，立即前往医院检查。

邱主任认为，脊柱侧弯的早期筛查，不但家长不能缺位，而且也需要学校、社区、全科医生的共同努力。“我们一直在推进对社区全科医生、校医、老师进行培训，因为方法很简单，只要学会就能做，甚至学生之间都可以互相检查。”在医生们有空的时候，邱主任经常会带领团队前往学校、社区进行普查工作，同时也将检查的方法、关注脊柱健康的观念传播出去。“如果社会各界能够一起努力，势必可以让更多的患者免于手术，这对患者和他的家庭来说，都是一种幸福。”

（编辑    王    岽、杨小龙）